Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги на стадии предварительного согласования места размещения объекта

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 20 декабря 2013 г. N 4266 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 января, 20 декабря 2013 г.)

                         Форма заявления                                 

         о предоставлении муниципальной услуги на стадии 

      предварительного согласования места размещения объекта

                                       Администрация города Екатеринбурга

                                       Департамент архитектуры,

                                       градостроительства и регулирования

                                       земельных отношений

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       тел.:

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   осуществить   выбор   земельного  участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта

1. Назначение объекта ___________________________________________________

2. Предполагаемое местоположение земельного участка _____________________

_________________________________________________________________________

3. Испрашиваемое право __________________________________________________

4. Площадь земельного участка _____________________________________ кв. м

                               Обоснование

               площади испрашиваемого земельного участка

                  (подлежит обязательному заполнению):

Общая площадь здания, кв. м.
Полезная площадь здания (по видам функционального использования помещений), кв. м.
Площадь мест общего пользования (лестничные площадки, лестницы, лифтовые и иные шахты, коридоры, технические этажи, чердаки, подвалы, технические подвалы, иные помещения общего пользования), кв. м.
Этажность здания, эт.
Планируемое количество населения* (обоснование расчета: примененный уровень жилищной обеспеченности, ориентировочный срок строительства), чел.
Планируемое количество работающих и служащих**, чел.
Автомобильные стоянки (парковки), маш-мест
Расчет нормативного благоустройства в границах испрашиваемого земельного участка*, в том числе:
площадь детских площадок, кв. м.
площадь спортивных площадок, кв. м.
площадь хозяйственных площадок, кв. м.
площадь площадок для взрослого населения, кв. м.
площадь озеленения, кв. м.
Потребность в энергоресурсах, в том числе:
водоснабжение, куб. м/сут.
водоотведение, куб. м/сут.
электроснабжение, кВт
теплоснабжение, Гкал
газоснабжение, куб. м/ч
Класс опасности по СанПиН (для промышленных предприятий, производств)

                                                         /---\

     Прошу направить ответ (отметьте выбранный вариант ) | V |

/--\                                                     \---/

|  | почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

\--/                                        (указать адрес)

/--\

|  | по факсу: __________________________________________________________

\--/                            (указать номер)

/--\

|  | по электронной почте: ______________________________________________

\--/                                (указать e-mail)

     Мне   разъяснено,   что   в   соответствии   с   Федеральным законом

от  27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и

муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 16.1 Административного

регламента,  необязательны  к  предоставлению  и  могут   быть   получены

Главархитектурой   Администрации   города   Екатеринбурга самостоятельно.

Вышеуказанные   документы   приобщаются   мною по собственной инициативе.

Приложение: 1. Технико-экономическое обоснование расчетов на _________ л.

в ____ экз.

_____________________________                   _________________________

         (подпись)                                (расшифровка подписи)

                                                _________________________

                                                         (дата)

*Для объектов жилого назначения

**Для объектов нежилого назначения