Приложение N 1. Анкета выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение

Приложение N 1
к "Положению о порядке выявления
и учета детей, подлежащих обязательному
обучению в образовательных учреждениях,
реализующих образовательные программы
начального общего, основного общего
и среднего (полного) общего образования
на территории Невьянского городского округа",
утвержденному Постановлением администрации
Невьянского городского округа

Анкета выявленного ребенка, не посещающего образовательное учреждение Регистрационный N ______ Часть 1 _______________________________________________________________________ (служба, организация, орган или учреждение, выявившее ребенка) Дата регистрации (заполнения анкеты) _______________________________________ (год, число, месяц) Сведения о ребенке (на дату заполнения) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество) Пол ребенка _____________________________________________________________ Дата рождения ребенка ___________________________________________________ (число, месяц, год) Статус ребенка __________________________________________________________ (ребенок с несформированными образовательными потребностями, из многодетной или (и) неполной семьи, ребенок-инвалид, ребенок с физическими и психическими недостатками, ребенок-наркоман, токсикоман, алкоголик, ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, безнадзорный ребенок, несовершеннолетний правонарушитель, ребенок из асоциальной семьи, ребенок родителей без определенного места жительства, ребенок из семьи беженцев, вынужденных переселенцев и другие) Место рождения ребенка _________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Свидетельство о рождении: N _______ серия ________ дата выдачи ______________ Особые приметы ________________________________________________________ Местонахождение на момент выявления _____________________________________ Состояние здоровья (на момент выявления) _________________________________ _______________________________________________________________________ Сведения о родителях (на дату заполнения): Мать __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения __________________________________________________________ (год, месяц, число) Местонахождение ________________________________________________________ Отец __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения __________________________________________________________ (год, месяц, число) Подпись руководителя службы (организации, органа, учреждения) _______________________________________________________________________ (должность, фамилии, имя, отчество) М.П. Часть 2 Управление образования Невьянского городского округа Факт получения (неполучения) начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования _____________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения или иной формы получения образования) Причины неполучения начального общего, основного общего или среднего (полного) общего образования _____________________________________________________ Начальник управления образования Невьянского городского округа_____________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Часть 3 Выписка из решения территориальной комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав по Невьянскому району (с указанием сроков проведения индивидуальной работы с несовершеннолетним, находящимся в социально опасном положении) _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Результаты контроля за исполнением решения территориальной комиссии по делам несовершеннолетних по Невьянскому району _________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (дата, номер решения) Начальник управления образования Невьянского городского округа_____________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.