Приложение N 7.8. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц

Приложение N 7.8
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Штамп лечебного учреждения Код учреждения Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________________ (Ф.И.О. иностр. гражданина) Уведомлен(а), о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения _____________________. Я уведомлен(а), что являюсь источником инфицирования других лиц, мне разъяснены вопросы о путях передачи указанного заболевания и в случае выявления фактов умышленного заражения мною других лиц, я буду привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я обязуюсь предоставить информацию о контактных лицах и уведомлен (а), что за сокрытие (умышленное искажение данной информации) буду привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ф.И.О. контактных лиц: 1. 2. 3. Дата __________ Ф.И.О. врача __________________ подпись _________________________ Подпись иностранного гражданина _________________________________ -------------------------------- <*> заполняется в одном экземпляре, который вклеивается в амбулаторную карту.