Приложение N 7.6. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования инфекционных заболеваниях, опасных для населения, и направлении его на дообследование

Приложение N 7.6
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Штамп лечебного учреждения Код учреждения Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования инфекционных заболеваниях, опасных для населения, и направлении его на дообследование Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________________ (Ф.И.О. иностранного гражданина) уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения. Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в __________________________________ (указать учреждение) выдано направление на дообследование N ______________. Я обязуюсь в течение 10 рабочих дней предоставить в ___________________ все документы, подтверждающие прохождение лечения (излечения) или заключение о снятии диагноза. Я уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных требований в установленные сроки, будет рассматриваться вопрос о нежелательности моего пребывания на территории РФ с последующей депортацией за ее пределы. Дата __________ Подпись иностранного гражданина ___________________________ _________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> заполняется в 2-х экземплярах, один экземпляр выдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.