Приложение N 7.7. Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза

Приложение N 7.7
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Штамп лечебного учреждения Код учреждения Направление иностранного гражданина или лица без гражданства на дообследование с целью подтверждения (снятия) диагноза N направления ______ На дообследование в ________________________________________________________ (наименование учреждения, адрес) направляется гражданин _____________________________________________________ ________________________________________________________________, у которого (Ф.И.О. полностью печатными буквами) в ходе медицинского освидетельствования __________________ выявлено заболевание (дата освидетельствования) (подозрение) _______________________________________________________________. (указать диагноз) Передано предварительное экстренное извещение (дата __________, N ________) Дата выдачи направления ___________________________ Подпись иностранного гражданина ________________________ Ф.И.О. врача ________________________________, подпись ____________________ М.П. -------------------------------- <*> направление заполняется в 2-х экземплярах. Один экземпляр отдается на руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается в амбулаторную карту.