Приложение N 7.9. Карта эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение N 7.9
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Карта эпидемиологического расследования на выявленных с ВИЧ-инфекцией иностранных граждан и лиц без гражданства Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Пол _______ Дата рождения ________________ Гражданство ______________________ Серия, N паспорта __________________________________________________________ Место жительства ___________________________________________________________ Место регистрации __________________________________________________________ Образование _______________________________________________________________ Род занятий, профессия, должность ____________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Дата взятия на учет _________________________________________________________ Дата установления диагноза __________________________________________________ Диагноз полностью __________________________________________________________ Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания) _________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи и детях:

Ф.И.О. (полностью)	Пол	Дата рождения	Адрес	Социальный статус	ВИЧ-статус (если +, с какого года)

Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование.

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	Результат	ИФА	ИБ	ПЦР

Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител к ВИЧ.

Дата	Место проведения обследования	Код обследования	ИФА	ИБ	Причина обследования

Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: да/нет.

Дата	Реципиентом чего являлся	Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.д.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.

Дата	Наименование манипуляции	Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции

Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральным вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.д. в процессе оказания помощи пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список N 1.

Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет.

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	муж.	жен.

Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет.

Из какой страны, области	Количество партнеров		Дата последнего контакта	Использовал ли презерватив
	муж.	жен.

Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: да/нет.

Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет.

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Имелись ли половые связи с лицами своего пола: да/нет;

если да: половая роль: активная, пассивная, смешанная.

Количество партнеров
За всю жизнь
За последние 5 лет
За последний год
После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ

Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет.

В каком регионе

Количество партнеров по в/в введению

Вид препарата

Дата первой и последней инъекции

Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	На какой территории	Дата первой и последней инъекции

Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: да/нет.

Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет.

Как часто (всегда, иногда, редко)	Способ стерилизации	Дата первой и последней стерилизации

Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, пирсинг, маникюр, педикюр, другие парентеральные контакты).

Какие факторы риска	Контактное лицо	Место проведения	Дата

Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению

Ф.И.О. (полностью)	Адрес, тел.	Вид контакта	Дата контакта

Список N 2. Половые контакты

Ф.И.О. (полностью)	Адрес, тел.	Тип контакта (вагинальный, анальный, оральный)	Использование презерватива (всегда, иногда, никогда)	Продолжит. контакта

Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков

Ф.И.О.	Адрес, тел.	Вид наркотика	Обеззараживание инструментов	Продолжит. контакта

Список N 4. Данные о детях ВИЧ-инфицированных родителей

Ф.И.О. ребенка	Пол	Дата рождения	Адрес регистрации	Адрес по факту проживания

Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) _________________________. Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: да/нет. В период беременности (в какой срок, какими препаратами, непрерывно или нет) _______________________________________________________________; в родах (какими препаратами) _____________________________; новорожденному (чем, непрерывно или нет) _________________. Заключение: 1. Установленный код по результатам эпидрасследования _________. 2. Место заражения (область, город) ___________________________. 3. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть). Гомосексуальный контакт: - с потребителем наркотиков. Гетеросексуальный контакт: - с потребителем наркотиков; - с бисексуалом. Контакт при внутривенном введении наркотиков. Медицинский контакт: - случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей; - реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей. Заражение детей от матерей во время беременности и родов. Заражение детей от матерей при грудном вскармливании. Заражение матерей от детей при грудном вскармливании. Другой, указать ________________________________________. Нет данных.