Приложение N 7.1. Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (ВИЧ-инфекции), определенного перечнем постановления Правительства РФ от 02.04.2003 N 188

Приложение N 7.1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Бланк учреждения Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (ВИЧ-инфекции), определенного перечнем постановления Правительства РФ от 02.04.2003 N 188
от ___ дня ____________ месяца ____	года N ______________
Настоящим подтверждается, что у гражданина _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью печатными буквами) Дата рождения ____________________ Гражданство _____________________ паспорт N _______________________________ Адрес временного проживания (регистрации) ___________________________________ _________________________________________________________________________ Миграционная карта N ___________________ В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для населения _________________________________________________________________ диагноз, код по МКБ-10 Результаты лабораторных исследований: ИФА ____________ от _________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности _________________________________________________________________ Иммунный блотинг _________ от __________ (дата), наименование тест-системы, серия срок годности _____________________________________________________________ Дотестовое консультирование проведено (дата) _________________________________ Послетестовое консультирование проведено (дата) ______________________________ Ф.И.О. врача-инфекциониста _________________________________ Подпись ____________________________________________________ Личная печать врача Ф.И.О. подпись руководителя (заместителя) учреждения М.П.