Приложение N 5. Формы документов, подтверждающих прохождение медицинского освидетельствования, и формы врачебных свидетельств, оформляемых при дообследовании в специализированных учреждениях

Приложение N 5
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Формы
документов, подтверждающих прохождение медицинского освидетельствования, и формы врачебных свидетельств, оформляемых при дообследовании в специализированных учреждениях

Штамп учреждения Код учреждения Акт N ____ медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекций, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры и наркомании) Я ______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) _________________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения (date of birth and birthplace) _________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) _________________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) По заключению нарколога ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-нарколога) ______________________________________________ от __________________ 20_ г. (указать учреждение) рентгенолога ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-рентгенолога) ______________________________________________ от __________________ 20_ г. (указать учреждение) _________________________________________________________________________ дерматовенеролога _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество врача-дерматовенеролога) ______________________________________________ от __________________ 20_ г. (указать учреждение) у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании и он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и предусмотренных Перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.
Печать дата	SIGNATURE Подпись врача	Подпись обследованного
Акт действителен в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма сертификата по результатам обследования на наличие антител к ВИЧ у иностранных граждан и лиц без гражданства при их обращении на получение разрешительных документов на въезд в Российскую Федерацию на срок свыше трех месяцев для учебы, проживания и трудоустройства в Свердловской области

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР

07.04.1988, с дополнениями Постановления

Правительства РФ от 25.11.1995 N 1158

Штамп учреждения Код учреждения Справка N ____ Certificate of test on antibodies to HIV об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) _________________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace) _________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _________________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) _________________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) was tested on __________________________ был проверен (date) (дата) _________________________________________________________________________ Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was NEGATIVE на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом
Печать дата	SIGNATURE Подпись врача	Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование. Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма N 082-1/у-88, утверждена МЗ СССР

07.04.1988, с дополнениями Постановления

Правительства РФ от 25.11.1995 N 1158

Штамп учреждения Код учреждения Справка N ____ Certificate of test on antibodies to HIV об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия, имя, отчество врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) _________________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace) _________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _________________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) _________________________________________________________________________ Сведения о планируемом периоде пребывания в РФ (Information about the planned residence time in the Russian Federation) was tested on __________________________ был проверен (date) (дата) Название и серия диагностикума, с помощь которого проводились исследования For the presence in his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and that the result of the test was POSITIVE на наличие антител к ВИЧ с положительным результатом, зарегистрированным в областной базе данных под N _________
Печать дата	SIGNATURE Подпись врача	Подпись обследованного
Примечание: настоящая справка выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое направляло кровь на исследование. Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма
врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого врачом психиатром-наркологом

Штамп учреждения Код учреждения Справка N ____ (Certificate) о прохождении освидетельствования на наличие заболевания наркоманией Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) _________________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace) _________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _________________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on __________________________ был проверен (date) (дата) _________________________________________________________________________ у него (нее) при медицинском обследовании не выявлено наркомании
Подпись врача психиатра-нарколога	SIGNATURE _________________	Подпись обследованного ____________
Дата: "__" ___________ 200_ г. Печать ЛПУ Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Штамп учреждения Код учреждения Справка N ______ Certificate о прохождении освидетельствования на наличие заболевания наркоманией Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) _________________________________________________________________________ Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace) _________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport _________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) _________________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on __________________________ был проверен (date) (дата) _________________________________________________________________________ В том, что у него (нее) выявлено заболевание наркоманией ____________________________ (выявленное вещество)
Подпись врача психиатра-нарколога	SIGNATURE _________________	Подпись обследованного ____________
Дата: "__" ___________ 200_ г. Печать ЛПУ Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма
врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого врачом-дерматовенерологом

Штамп учреждения Код учреждения Справка N _____ Certificate об отсутствии (наличии) заболеваний, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры) Я _______________________________________________ настоящим подтверждаю, что (Name of doctor, фамилия врача) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пациента по-русски) (Name of patient, имя, фамилия латинскими буквами) Дата (число, месяц, год) и место рождения date of birth and birthplace) __________________________________________________________________________ Паспорт (N, серия, дата и место выдачи) или документ, его заменяющий Passport (number, series, date of issue and place of issue) or a document instead of the passport __________________________________________________________________________ Адрес проживания в Свердловской области (Residence address in Sverdlovskaya oblast) __________________________________________________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания (inhabitancy country) was tested on __________________________ был проверен (date) (дата) при медицинском обследовании признаков инфекций, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида, лепры), у него (нее) не выявлено.
Печать дата	SIGNATURE Подпись врача	Подпись обследованного
Справка действительна в течение трех месяцев со дня выдачи.

Форма
врачебного свидетельства об обследовании на туберкулез в специализированном противотуберкулезном учреждении

Штамп учреждения Код учреждения Врачебное свидетельство об обследовании на туберкулез N ______ Выдано врачом-фтизиатром __________________________________________________ (Ф.И.О. врача-фтизиатра) пациенту __________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью печатными буквами) Паспорт (свидетельство о рождении для ребенка) ________________________________ (номер, серия, дата выдачи) Адрес проживания в Свердловской области _____________________________________ Страна постоянного (преимущественного) проживания ____________________________ Дата установления диагноза "__" __________________ 20__ г. Диагноз (МКБ-10) __________________________________________________________ Результаты рентгенотомографического, микробиологического, бактериоскопического обследования, кожной пробы Диаскинтест ______________________________________ _________________________________________________________________________ Опасность для окружающих: представляет/не представляет Подлежит/не подлежит диспансерному учету. Нуждается/не нуждается в лечении: стационарном/амбулаторном. Дата госпитализации "__" _____________ 20__ в учреждение __________________

М.П.

______________________________ Подпись лица выдавшего справку