Приложение N 8.4. Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение N 8.4
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Бланк учреждения Главному врачу ГБУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ Подымовой А.С. или руководителю филиала ГБУЗ СО ОЦ СПИД и ИЗ по ______________________ управленческом округу _______________________ Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к ВИЧ иностранных граждан и лиц без гражданства за период с 25 ______________ (предыдущего месяца) по 24 __________ (отчетного месяца) 200_ г. в (название ЛПУ) ____________________________

N п/п	Ф.И.О. обследуемого лица (полностью)	Гражданство	Паспортные данные	Место проживания и место регистрации в Свердловской области		Дата забора крови	Результат (при ВИЧ + диагноз по МКБ-10)	N сертификата	Дата выдачи сертификата	Ф.И.О. врача, выдавшего сертификат
				фактически проживает	зарегистрирован

Руководитель уполномоченного ЛПУ	_____________________ (Ф.И.О.)	___________ (подпись)
Печать учреждения