Приложение N 8.3. Список иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и получивших акт медицинского освидетельствования

Приложение N 8.3
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 12 мая 2012 г. N 527-п

Директору ГОУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Бланк медицинского учреждения Список иностранных граждан и лиц без гражданства, прошедших медицинское освидетельствование и получивших акт медицинского освидетельствования - (Г) год формирования списка ______________ - (ММ) месяц формирования списка ____________ - (ДД) день формирования списка ____________ - (ККК) уникальный код медицинского учреждения ___________

Фамилия (рус.)

Имя (рус.)

Отчество (рус.)

фамилия (англ.)

Имя (англ.)

Дата рождения

Гражданство

Национальный паспорт (серия)

Национальный паспорт (номер)

Национальный паспорт (дата выдачи)

Ф.И.О. врача, выдавшего акт медицинского освидетельствования

Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ

Номер акта медицинского освидетельствования

Дата выдачи акта медицинского освидетельствования

Ф.И.О. руководителя ЛПУ __________________ подпись _________ -------------------------------- <*> представляется ежедневно.