Приложение. Заявление о постановке на учет и предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно

Приложение
к Положению "Об утверждении Порядка и условий
предоставления однократно бесплатно в собственность
граждан земельных участков для индивидуального
жилищного строительства, находящихся в муниципальной
собственности, а также земельных участков, право
государственной собственности на которые не разграничено,
расположенных на территории Кушвинского городского округа"

Форма

	Главе администрации Кушвинского городского округа А.Г. Трегубову от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ______________________________________ ______________________________________ (адрес постоянного места жительства) ______________________________________ ______________________________________ (область, город, улица, дом, корпус, квартира)
Заявление о постановке на учет и предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (адрес регистрации заявителя на территории Кушвинского городского округа, контактный телефон) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)) ________________________________________________________________________ (указание одного или нескольких оснований, предусмотренных в пункте 3 Порядка и условий предоставления однократно бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства, находящихся в муниципальной собственности, а также земельных участков, право государственной собственности на которые не разграничено, расположенных на территории Кушвинского городского округа) Прошу поставить меня на учет и предоставить мне земельный участок, находящийся в государственной собственности, расположенный на территории Кушвинского городского округа, для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно. Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления не реализовал свое право на бесплатное приобретение в собственность для индивидуального жилищного строительства земельного участка, расположенного на территории Кушвинского городского округа. Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных". Приложение: копии документов, предусмотренных пунктами 9, 10, 11 Порядка и условий предоставления однократно бесплатно в собственность граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства, находящихся в государственной собственности, расположенных на территории Кушвинского городского округа.
"___" ___________________ _______ г. ________________________________ (подпись)