Приложение. Клинико-организационное руководство "Оказание медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения"

Приложение к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 27 марта 2012 г. N 292-п

Клинико-организационное руководство

Оказание
медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения

Разработчики:

Фамилия, имя, отчество	Ученая степень, звание, должность, место работы
Лесняк Ольга Михайловна	Д.м.н., проф., заведующая кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Максимов Дмитрий Михайлович	Ассистент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Негодаева Елена Викторовна	Ассистент кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и лечебной физкультуры ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Попов Артем Анатольевич	Д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Пухтинская Полина Сергеевна	К.м.н., ассистент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Солодовников Александр Геннадьевич	К.м.н., ассистент кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России
Фоминых Мария Игоревна	К.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Рецензенты:

Фамилия, имя, отчество	Ученая степень, звание, должность, место работы
Насонов Е.Л.	Проф., чл.-корр. РАМН, Институт ревматологии РАМН
Власов В.В.	Проф., Кокрановское сообщество
Фролова Е.В.	Проф., кафедра семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Алексеева Л.И.	Докт. мед. наук, Институт ревматологии РАМН
Ершова О.Б.	Докт. мед. наук, проф., кафедра терапии ФПК и ПП специалистов здравоохранения Ярославской государственной медицинской академии
Багирова Г.Г.	Докт. мед. наук, проф., кафедра общей врачебной практики ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии Росздрава

1. Введение

Остеоартрит (ОА) является самой распространенной формой поражения суставов и занимает ведущее место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата. ОА характерен для лиц старшего возраста, поражает преимущественно крупные суставы нижних конечностей, вызывая нарушение их функции и развитие болевого синдрома, что приводит к ухудшению физического состояния больного и инвалидизации. Хроническое, прогрессирующее течение заболевания и потеря трудоспособности вызывают ограничение социальной активности и ухудшение психологического состояния и качества жизни. Необходимость социальной поддержки, существенные материальные затраты на лечение и медицинскую помощь обуславливают бремя как в отношении пациента и его семьи, так и государства и общества в целом.

Это одно из основных хронических заболеваний, ассоциирующихся с максимально негативным вкладом в глобальное состояние здоровья населения Земли и наибольшими социально-экономическими потерями.

Основная нагрузка по ведению больных остеоартритом ложится на врачей первичного звена здравоохранения - врачей общей практики и участковых терапевтов. В сложных случаях к оказанию помощи подключаются ревматолог и/или хирург-ортопед.

1.1. Цель разработки и внедрения руководства

Цель - разработать и формализовать структуру и организацию оказания медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения.

Задачи разработки клинико-организационного руководства:

1. Создание единого технологического подхода по выявлению и оказанию медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения.

2. Определение алгоритмов диагностики, подбора лечения и профилактики для больных остеоартритом.

3. Увеличение выявления доли больных с остеоартритом на ранней стадии болезни.

4. Увеличение количества больных остеоартритом, регулярно наблюдающихся и получающих адекватное лечение в амбулаторных условиях (в первичной медико-санитарной сети).

5. Увеличение доли больных с остеоартритом, соблюдающих меры по изменению образа жизни и получающих немедикаментозное лечение.

6. Увеличение количества больных остеоартритом, принимающих участие в образовательных программах.

1.2. Предназначение и область применения руководства

Предметом руководства является организация комплексной работы в первичном звене здравоохранения, состоящей из следующих позиций:

- своевременной диагностики остеоартрита;

- проведении медикаментозного и немедикаментозного лечения;

- информировании пациентов о сути их заболевания и обучение пациентов и их родственников навыкам по улучшению состояния здоровья, контролю за заболеванием и правильному выполнению рекомендаций;

- повышении приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций по лечению и изменению образа жизни.

Данное клинико-организационное руководство предназначено для:

- врачей первичного звена;

- среднего медицинского персонала первичного звена;

- врачей-ревматологов;

- других медицинских работников, участвующих в оказании помощи пациентам с остеоартритом;

- руководителей органов управления здравоохранением, осуществляющих работу по развитию и совершенствованию системы оказания медицинской помощи;

- экспертов страховых компаний.

Целевой группой больных являются взрослые пациенты с первичным остеоартритом коленных и тазобедренных суставов.

При создании руководства были использованы материалы, основанные на принципах доказательной медицины (см. Доказательные литературные источники).

2. Организация оказания помощи больным остеоартритом

2.1. Система оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения

Первичное звено является ведущим в оказании медицинской помощи больным остеоартритом и в вопросах профилактики данного заболевания. Одной из важных задач при организации оказания помощи больным остеоартритом является упорядочивание выявления данных пациентов среди прикрепленного населения, которое помимо обращений к лечащему врачу (участковому, общей практики, цеховому) обращается и к другим врачам-специалистам, средним медработникам данного медицинского учреждения, а также в другие учреждения здравоохранения. Необходимо информировать больных о важности длительного и регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Направление пациента к ревматологу и/или хирургу-ортопеду осуществляется лечащим врачом по показаниям (см. раздел 4.4.).

2.2. Оснащение

Регистратура:

- амбулаторные карты пациентов с отметкой об установленном диагнозе остеоартрита.

Кабинет доврачебного осмотра:

- сантиметровая лента,

- ростомер, весы,

- калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия / бедра (ИТБ),

- информационные материалы (брошюры) для пациентов.

Кабинет врача первичного звена:

- сантиметровая лента,

- ростомер, весы,

- калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия / бедра (ИТБ),

- информационные материалы (брошюры) для пациентов,

- негатоскоп.

Кабинет врача-специалиста поликлиники:

- сантиметровая лента,

- угломер (гониометр),

- негатоскоп.

Кабинет для проведения занятий в школе здоровья для пациентов с остеоартритом:

- наглядный материал: плакаты со схематичным изображением сустава, пирамида питания, таблицы энерготрат и калорийности основных продуктов питания, оценочные таблицы по уровню физической активности, проектор со слайдами по теме занятия;

- ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

- раздаточный материал: брошюры для пациентов, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры;

- анкеты по оценке обучения и по информированности пациентов о заболевании.

3. Терминология, использующаяся в тексте

Вальгусная деформация коленного сустава (genu valgum) - при полном контакте суставных поверхностей смещение осей бедренной и большеберцовой костей кнутри (Х-образные ноги).

Варусная деформация коленного сустава (genu varum) - при полном контакте суставных поверхностей смещение осей бедренной и большеберцовой костей кнаружи (О-образные ноги).

Гонартроз - остеоартрит (остеоартроз) коленного сустава.

Коксартроз - остеоартрит (остеоартроз) тазобедренного сустава.

Крепитация - хруст при движении в коленном суставе, определяемый на слух или пальпаторно.

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты. Этот термин обозначает группу традиционных препаратов, подавляющих как циклооксигеназу-1, так и циклооксигеназу-2, а следовательно, обладающих помимо клинической эффективности всем спектром побочных действий, в первую очередь, на верхние отделы желудочно-кишечного тракта (так называемая НПВП-гастропатия).

Коксибы - группа современных нестероидных противовоспалительных препаратов, избирательно блокирующих циклооксигеназу-2, в связи с чем сохраняющих клиническую эффективность традиционных НПВП, но меньшим числом побочных действий со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - группа нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно блокирующих циклооксигеназу-2, но сохраняющих воздействие и на циклооксигеназу-1. Занимают промежуточное место между традиционными НПВП и коксибами.

Адгезивная повязка - повязка с использованием медицинского липкого пластыря, фиксирующая коленную чашечку с медиальной стороны и циркулярно - мягкие ткани ниже надколенника.

Клиновидные стельки представляют собой вкладыши в обувь, которые за счет утолщенного медиального или латерального края призваны в определенной степени компенсировать искривление нижней конечности при вальгусной или варусной деформациях при остеоартрите коленного сустава.

Коленный ортез - полужесткий наколенник с боковыми шарнирами, допускающий только блоковидные движения в суставе. Это простые ортезы, которые чаще используется при нестабильности в коленном суставе, например, после травм. Кроме того, существуют разгрузочные ортезы, которые за счет создания дополнительной тяги обеспечивают более равномерную нагрузку суставных поверхностей при искривлении конечности.

Эластичный бандаж (наколенник) - циркулярный наколенник из эластического трикотажа или неопрена (синтетический материал с хорошими теплоизоляционными свойствами) протяженностью от середины бедра до середины голени, терапевтическое действие которого связывают с улучшением проприоцептивного чувства (с наколенником пациенты чувствуют себя более уверенно при ходьбе).

4. Технология и организация оказания медицинской помощи больным с остеоартритом в первичном звене здравоохранения

4.1. Диагностика остеоартрита коленных и тазобедренных суставов

* При подозрении на остеоартрит необходимо обращать внимание на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания (D).

Основные симптомы, характерные для остеоартрита:

- Постепенное начало заболевания.

- Продолжительная (несколько недель и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое.

- Крепитация при активном движении в коленном суставе.

- Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин.

- Костные разрастания (остеофиты).

- Ограничение подвижности пораженного сустава.

Особенности боли при остеоартрите коленного сустава: - обычно ограничивается передней и медиальной областью коленного сустава и верхней частью голени; - усиливается при ходьбе по лестнице или по пересеченной местности; - боль по задней поверхности коленного сустава может быть проявлением осложнения остеоартрита - подколенной кисты (кисты Бейкера).

Особенности боли при остеоартрите тазобедренного сустава: - наиболее выражена в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по передне-боковой поверхности бедра, в колено или голень; - отраженная от тазобедренного сустава боль может локализоваться только в области колена, но в отличие от боли при остеоартрите коленного сустава она носит диффузный характер, уменьшается после растирания, провоцируется движениями не в коленном, а тазобедренном суставе; - боль по латеральной поверхности бедренного сустава, усиливающаяся в положении лежа на этом боку, сопровождающаяся болезненностью при пальпации большого вертела, свидетельствует о вторичном бурсите трохантера.

Другие важные симптомы, сопровождающие боль при остеоартрите крупных суставов:

- боль и ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов способствуют развитию функциональных ограничений в ежедневной активности (например, сгибание для надевания носков или туфель; подъем со стула; длительная ходьба; подъем и спуск по лестнице, в том числе в транспорте).

- у больных с постоянной болью в суставах могут развиться ночная боль, слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что усиливает боль и функциональные нарушения.

Симптомы, характерные для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, выявляемые при физикальном исследовании:

Общие для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов: - асимметричная подпрыгивающая походка, уменьшающая продолжительность нагрузки на пораженную сторону; - слабость и атрофия четырехглавой мышцы (при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрите тазобедренных суставов);

Характерные для остеоартрита коленных суставов: - ограничение сгибания и разгибания; - крепитация при движении; - умеренный или небольшой выпот, не сопровождающийся повышением местной температуры; - болезненность при пальпации проекции суставной щели и/или периартикулярных областей (характерен вторичный бурсит области "гусиной лапки" и энтезопатия внутренней связки, проявляющиеся болезненностью в области верхней медиальной части большеберцовой кости); - деформация сустава: варусная (реже - вальгусная) и/или фиксированное сгибание в суставе; - разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей.

Характерные для остеоартрита тазобедренных суставов: - ограничение внутренней ротации при согнутом суставе (ранний и самый чувствительный признак); другие движения также могут быть ограничены и болезненны; - болезненность при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии; - фиксированные сгибание и/или наружная ротация сустава, укорочение ноги.

О другом диагнозе необходимо подумать, если при наличии суставного синдрома, сопоставимого с остеоартритом, имеются:

- возраст пациента до 45 лет,

- лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии),

- явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра),

- поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов.

* Если пациент в возрасте старше 45 лет обратился с болью в коленном или тазобедренном суставе, прежде всего необходимо сосредоточиться на диагностике остеоартрита, при исключении которого следует проводить дифференциальную диагностику (С).

Заболевания,
с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику остеоартрита (D)

Анкилозирующий спондилоартрит	Псевдоподагра
Реактивный артрит	Псориатический артрит
Подагра	Ревматоидный артрит
Инфекционный артрит	Дегенеративные заболевания позвоночника
Ревматическая полимиалгия	Фибромиалгия
Посттравматический синовит	Диабетическая артропатия
Врожденная гипоплазия головки бедра	Паранеопластическая артропатия

* Для того чтобы начать лечение по поводу остеоартрита коленного сустава в условиях общей врачебной практики, пациентам в возрасте старше 55 лет рентгенологическое подтверждение диагноза остеоартрита не обязательно (С).

Доказательства

У людей старше 55 лет самой частой причиной боли в коленном суставе является остеоартрит (С). 25% больных, которые получают лечение с диагнозом остеоартрита коленного сустава, имеют нормальные рентгенограммы. В двух популяционных исследованиях показано, что данные рентгенологического исследования суставов не являются детерминантами функциональных нарушений в коленном или тазобедренном суставе (С). Интенсивная боль в коленном суставе с выраженными функциональными нарушениями у пожилых людей, обращающихся за помощью в первичную медицинскую сеть, может не сопровождаться рентгенологическими признаками остеоартрита (С).

* Показаниями к проведению рентгенографического исследования коленных суставов при первом обращении пациента являются (D):

- Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения перелома)

- Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно при поражении одного сустава

- Уменьшение объема движений в суставе неясной природы

- Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз остеоартрита ранее был установлен

- Планируемая консультация ортопеда

- Постоянная сильная боль в суставе, особенно у молодого пациента

- Неэффективность адекватной консервативной терапии

Доказательства

Специальных исследований не проводилось, мнение экспертов (D).

* При подозрении на остеоартрит тазобедренного сустава необходимо делать рентгенологическое исследование (С).

Доказательства

Только у 30-35% пациентов в возрасте 50 лет и старше, обратившихся в первичную сеть по поводу боли в области тазобедренного сустава, рентгенологически выявляется остеоартрит. При этом клинические симптомы и признаки плохо прогнозировали диагноз остеоартрита (С). В первичной сети отмечается очень плохая согласованность клинических критериев диагностики остеоартрита тазобедренных суставов с данными рентгенологического исследования.

Классификация
рентгенологических изменений при остеоартрите Келлгрена и Лоуренса

0	Изменения отсутствуют
I	Сомнительные ретгенологические признаки
II	Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты)
III	Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV	Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты)

Критерии диагностики остеоартрита коленных суставов

(Altman R. et al., 1986)

Клинические критерии (чувствительность 89%, специфичность 88%)

*Боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ крепитация при активном движении сустава

+ утренняя скованность менее 30 минут

+ возраст 38 лет и старше

или

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ крепитация при активном движении сустава

+ утренняя скованность менее 30 минут

+ костные разрастания в области сустава

или

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца в отсутствие крепитации

+ костные разрастания в области сустава

Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии (чувствительность 94%, специфичность 88%)

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ наличие остеофитов

или

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ синовиальная жидкость, характерная для остеоартрита

+ утренняя скованность менее 30 минут

+ крепитация при активном движении сустава

или

* боли в коленном суставе в течение последнего месяца

+ возраст 40 лет и старше

+ утренняя скованность менее 30 минут

+ крепитация при активном движении сустава

Критерии диагностики остеоартрита тазобедренных суставов (чувствительность 91%, специфичность 89%) (Altman R. et al. 1991)

* боль в тазобедренном суставе

+ остеофиты

или

* боль в тазобедренном суставе

+ СОЭ > 20 мм/час

+ сужение суставной щели

* Основными показаниями для повторного рентгенологического исследования суставов при остеоартрите являются подозрение на присоединение новой патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе (при направлении на консультацию к ортопеду). Рентгенологическое исследование должно использоваться в диагностических целях, оно не должно проводиться с целью наблюдения за прогрессированием заболевания (D).

* Показанием для артроцентеза с последующим исследованием синовиальной жидкости при остеоартрите коленного сустава является нетравматичный выпот в один сустав с его дефигурацией ( D).

Комментарии

Артроцентез коленного сустава может проводить врач общей практики, прошедший соответствующее обучение. Одновременно с артроцентезом проводится аспирация с последующим исследованием полученной синовиальной жидкости (если она непрозрачна и имеет иной цвет кроме соломенно-желтого):

- окраска по Граму и посев;

- анализ кристаллов;

- подсчет числа клеток и формулы.

Синовиальная жидкость при ОА имеет невоспалительный характер: содержание лейкоцитов менее 200 куб.мм, однако при обострении может достигать 1000-2000 куб.мм. Синовиальная жидкость должна быть прозрачной или слегка мутной. При остеоартрите не рекомендуется исследование в синовиальной жидкости глюкозы и протеина.

4.2. Лечение остеоартрита

4.2.1. Немедикаментозное лечение

1. Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных остеоартритом и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах остеоартрита, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений, знакомство с основными направлениями лечения заболевания (А). Необходимо адаптировать обучение к индивидуальным потребностям пациента (D).

Доказательства

Образовательные программы эффективно уменьшают боль в суставах (А), улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с остеоартритом и экономически выгодны (С). В большом проспективном исследовании показано, что факторами, препятствующими прогрессированию функциональных нарушений при остеоартрите коленных суставов, были хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоятельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений (В).

2. Обучение больных остеоартритом должно проводиться в виде индивидуальных образовательных программ или обучения в группах и подкрепляться дальнейшими письменными или устными инструкциями в виде просмотра видеоматериалов, выдачи брошюр или другой печатной продукции (А). Возможно обучение супругов пациентов (D).

Доказательства

Эффективность показали различные методы обучения пациента, включая индивидуальные образовательные программы, обучение в группах пациентов основным навыкам лечения и профилактики, развитие у супругов навыков помощи (А).

3. При избыточном весе (ИМТ более 25 кг/кв.м) рекомендуйте пациенту с остеоартритом снижение веса (уровень В для остеоартрита коленного сустава, уровень D для остеоартрита тазобедренного сустава).

Доказательства

Снижение веса у пациентов с остеоартритом коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции в нем (В). Наибольшую результативность при остеоартрите коленных суставов показывает сочетание диеты с регулярными упражнениями (В). Показано, что снижение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе.

4. Пациентам с остеоартритом коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, например, ходьбу (А). Больным с остеоартритом тазобедренного сустава показаны упражнения, направленные на увеличение объема движений (С). При наличии возможности и желания упражнения могут проводиться в бассейне (С).

Доказательства

Упражнения для коленного сустава уменьшают боль и улучшают функцию сустава у пациентов с остеоартритом коленного сустава (А). Аэробные упражнения как низкой, так и высокой интенсивности одинаково улучшают функциональное состояние, походку, уменьшают боль и максимальное потребление кислорода у пациентов с остеоартритом коленного сустава (А). Упражнения на укрепление m. quadriceps и аэробные тренировки надолго уменьшают проявления остеоартрита коленного сустава (А). Эффективность от программ тренировок была сравнима у пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов (С).

5. При остеоартрите коленных и тазобедренных суставов пациентам рекомендуется ограничивать длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени и пребывание на корточках. Показано использование при ходьбе трости (D).

Доказательства

Доказательств эффективности указанных методов нет, однако существуют физиологические обоснования необходимости разгрузки (защиты) суставов при остеоартрите.

6. Коленные ортезы могут использоваться в качестве вспомогательного метода в случаях нестабильности коленного сустава и при медиальном типе ОА (В). Клиновидные стельки могут использоваться в качестве вспомогательного метода при медиальном типе ОА (С).

Доказательства

Использование коленных ортезов при остеоартрите коленного сустава с варусной деформацией и латеральной нестабильностью уменьшает боль, улучшает функциональную активность и качество жизни (В).

Комментарии

Наиболее часто используются вальгусные разгрузочные ортезы при ОА на фоне варусной деформации конечности, а также при медиальном остеоартрите, который нередко развивается после повреждения или удаления мениска. Необходимо обучение пациентов правильному применению коленных ортезов.

Использование клиновидных стелек у пациентов с медиальным типом ОА коленных суставов обладает небольшим положительным эффектом, благодаря улучшению конгруэнтности суставных поверхностей, что может облегчать симптомы ОА.

7. Использование эластического наколенника может облегчить боль и улучшить проприоцептивное чувство у пациентов с ОА коленных суставов (С).

Комментарии

Использование эластического наколенника отличается дешевизной, простотой использования и отсутствием значимых побочных эффектов. Показания для назначения эластичного бандажа четко не определены, в связи с чем врачу следует рекомендовать его с учетом индивидуальных предпочтений пациента. Наколенник не должен быть тугим, чтобы не вызвать отек области коленного сустава и голени.

8. При остеоартрите коленных суставов возможно прерывистое применение локального охлаждения (пакеты со льдом) с целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности сустава (В). Кратность и продолжительность процедур определяются индивидуально, исходя из клинического эффекта.

Доказательства

Продемонстрировано уменьшение отека и улучшение функциональной активности при локальном использовании пакетов со льдом у больных с остеоартритом коленных суставов (В).

Комментарии

Нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать холодовые процедуры при остеоартрите тазобедренного сустава.

9. С целью уменьшения боли при остеоартрите коленных суставов можно использовать тепловые процедуры или локальное тепло (теплая ванна, душ, нагретые подушечки, теплый компресс, теплые повязки) (В).

Доказательства

Отмечается уменьшение боли на 27,5% при ношении на коленных суставах сохраняющих тепло повязок, что больше, чем при ношении обычных повязок (В).

Комментарии

Нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать тепловые процедуры при остеоартрите тазобедренных суставов.

10. С целью уменьшения боли и ограничения функции коленных суставов может быть рекомендовано переменное магнитное поле низкой частоты (В).

Доказательства

Переменное магнитное поле низкой частоты уменьшает боль и ограничения функции коленных суставов, обусловленные остеоартритом (В)

11. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать лазеротерапию (А), ультразвуковую терапию (В) либо магнитолазерную терапию (D) в качестве метода лечения остеоартрита.

Доказательства

Доказательств эффективности лазеротерапии в отношении боли, скованности, объема движений при остеоартрите не получено (А). Доказательств эффективности магнитолазерной терапии при остеоартрите нет (D). Эффективность применения ультразвука при остеоартрите не доказана (В).

12. Если НПВП, физические упражнения или тепловые процедуры противопоказаны или неэффективны, при остеоартрите коленных суставов можно использовать чрескожную электронейростимуляцию* (А).

Доказательства

Чрескожная электронейростимуляция эффективна в отношении уменьшения боли при остеоартрите коленных суставов (А).

Комментарии

Курс лечения должен быть не менее 4 недель (А). Оптимальная продолжительность процедуры 40 минут (В).

13. Традиционная ручная акупунктура не рекомендуется в качестве метода симптоматического лечения ОА коленных и тазобедренных суставов (D). Существующие данные в отношении электроакупунктуры противоречивы и не позволяют сделать однозначный вывод о ее эффективности (D).

Комментарий

Большинство авторов систематических обзоров сходятся на том, что действие традиционной ручной акупунктуры обусловлено плацебо-эффектом. Это означает, что на пациентов воздействует сам факт инвазивного вмешательства, а соблюдение специфической методики иглоукалывания не играет существенной роли в наблюдаемом эффекте. По поводу электроакупунктуры существуют противоречивые данные, которые не позволяет сделать однозначный вывод о ее эффективности. Возможно, она обладает самостоятельным анальгетическим эффектом, подобно чрескожной электронейростимуляции, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедительно доказать это. Таким образом, на настоящее время нет оснований, чтобы рекомендовать акупунктуру для симптоматического лечения ОА.

* Вариантом чрескожной электронейростимуляции является метод динамической электронейростимуляции (рег. удостоверение N ФС-2005/004 от 04.03.2005). Разработчики: ООО "Региональный центр адаптивно-рецепторной терапии", г. Екатеринбург, РФ и Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения, г. Москва, РФ.

ДЭНАС (Двухдиапазонный ЭнергоНейроАдаптивный Стимулятор) - представляет собой динамический вариант чрескожной электронейростимуляции, заключающийся в воздействии на определенные активные рефлексогенные зоны и акупунктурные точки короткими импульсами тока, постоянно реагирующими трансформацией своей формы на изменение сопротивления кожи (импеданс) в подэлектродном пространстве.

Аппарат ДЭНАС внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике (рег. удостоверение N 29/23020701/2051-01 от 06.12.2001 г.)

14. Артроскопические вмешательства при ОА коленных суставов не рекомендуются (А). Выполнение артроскопии возможно при явной клинике механической блокады коленного сустава или рентгенологических признаках свободно лежащих фрагментов в суставной полости (С).

Комментарий.

Артроскопия представляет собой малоинвазивное вмешательство, с помощью которого проводится осмотр, промывание (лаваж) и хирургическая обработка суставных поверхностей. Как правило, она выполняется под общей анестезией в условиях кратковременной госпитализации. Во время артроскопии можно удалить фрагменты поврежденных менисков и хрящевой ткани, резецировать остеофиты и участки гипертрофированной синовиальной оболочки. Артроскопические вмешательства предлагаются пациентам, у которых консервативное лечение не приносит эффекта, а протезирование коленного сустава по тем или иным причинам невыполнимо. Однако, несмотря на довольно широкое применение, на настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этих вмешательств при ОА коленного сустава.

15. Телефонные контакты с пациентом

При наблюдении за пациентом с остеоартритом крупных суставов в первичной сети при наличии возможности (телефонная сеть) и обученного персонала рекомендуется осуществлять профессиональную поддержку пациентов через телефонные контакты (В).

Доказательства.

Ежемесячные телефонные звонки подготовленным персоналом с обсуждением вопросов обезболивания, приверженности лечению, побочных эффектов лекарств и препятствий выполнению рекомендаций, улучшают функциональный статус пациентов без увеличения затрат (В).

4.2.2. Медикаментозное лечение

Парацетамол

1. При слабой или средней интенсивности боли в суставах при ОА коленных и тазобедренных суставов лечение парацетамолом в минимальной эффективной дозе, не превышающей 4 г в сутки, следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП (А).

Комментарии

Парацетамол предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика (А). Пациенты, которым назначается парацетамол, должны быть предупреждены о необходимости непревышения максимальной суточной дозы и важности исключения одновременного приема комбинированных симптоматических средств, содержащих парацетамол, а также алкогольных напитков (D).

В фиксированной комбинации с трамадолом или кодеином парацетамол может применяться при умеренной и сильной боли, обусловленной ОА коленных или тазобедренных суставов, a также в качестве альтернативы НПВП у пациентов с одновременным наличием высокого индивидуального риска сердечно-сосудистых событий и высокого риска желудочно-кишечных кровотечений А.

При назначении парацетамола на длительный срок необходимо постоянно контролировать течение коморбидной патологии (в первую очередь, артериального давления, функции почек, печени) (D). Парацетамол не следует назначать пациентам, страдающим хр. алкоголизмом, хр. гепатитом, циррозом печени, нарушениями обмена углеводов, триглицеридемией С.

При слабой и умеренной силы боли при остеоартрите парацетамол эффективнее плацебо, но слабее НПВП, но сила эффекта невелика (А). Парацетамол обладает собственным противовоспалительным эффектом, механизмы которого и выраженность существенно отличаются от таковых у НПВП (А). При соблюдении дозировки менее 4 г в сутки парацетамол обладает фармакоэкономическими преимуществами перед НПВП (А). При соблюдении дозировки менее 4 г в сутки парацетамол обладает в целом более благоприятным профилем безопасности, чем НПВП, но у некоторых групп пациентов с коморбидной патологией, частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы может быть сходной с таковой при использовании НПВП (С). Даже при соблюдении дозировки менее 4 г в сутки парацетамол может вызывать клинически значимые поражения печени у пациентов, принимающих алкоголь или страдающих хроническим алкоголизмом, нарушениями обмена глюкозы или триглицеридемией (А).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

1. При остеоартрите НПВП в минимальной эффективной дозе назначаются на короткий срок (не более 1 месяца) дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, не давшим адекватного ответа на терапию парацетамолом, трансдермальными формами НПВП или их сочетанием (А). При сильной боли в суставах, обусловленной ОА, также выраженных клинических признаках воспаления (припухлость, отек, болезненность, повышение локальной температуры) лечение следует начинать сразу с НПВП (А).

Комментарии

НПВП более эффективно, чем плацебо или парацетамол, уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах, но не влияют на улучшение функции (А). Увеличение суточной дозы НПВП выше максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений (А). НПВП являются средством первого выбора для лечения сильной боли в суставах при остеоартрите (А).

2. Поскольку все зарегистрированные НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической эффективностью, назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса "польза-риск" (А).

Комментарии

Длительный прием НПВП повышает риск опасных для жизни осложнений (А). При длительном (более 1 месяца) приеме противоболевая эффективность НПВП при остеоартрите не отличается от эффекта плацебо (А). Для большинства НПВП риск развития желудочно-кишечных осложнений максимален к 50-му дню приема. Для индометацина риск максимален уже к 7 дню приема (С).

3. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) экономически целесообразно только у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений (А).

Доказательства

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) не имеют преимуществ по противоболевой эффективности перед другими НПВП (А). Коксибы имеют лучший профиль безопасности для желудочно-кишечного тракта, чем неселективные НПВП (А). Уменьшение риска тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдаемое при использовании коксибов, не перевешивает их высоких цен по сравнению с традиционными НПВП при длительном лечении пациентов среднего риска (А).

Комментарии

Последнее положение основано на исследованиях, проведенных за рубежом. Однако с учетом того, что в России рыночная стоимость коксибов существенно превышает таковую традиционных НПВП, можно предположить, что оно правомочно и применительно к России (D).

4. У больных ОА коленных суставов, имеющих показания для постоянного приема низких (75-150 мг/сут) доз ацетилсалицилдовой кислоты с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий, не следует назначать ибупрофен, а из НПВП следует предпочесть специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб или эторикоксиб) (А).

Комментарии

У пациентов с ОА, нуждающихся в приеме низких доз аспирина, следует рассмотреть альтернативные способы обезболивания до назначения НПВП или коксибов.

5. У больных ОА коленных суставов, имеющих факторы риска желудочно-кишечных кровотечений и нуждающихся в назначении НПВП, одновременно с назначением НПВП следует рекомендовать прием ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе (А).

Комментарии

Рекомендованные профилактические гастропротективные агенты включают стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (20 мг омепрозола в сутки), мизопростол 400-800 мг в сутки или удвоенные дозы Н2-блокаторов (40 мг фамотидина 2 раза в сутки или 300 мг ранитидина 2 раза в сутки) (А).

Факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВП (А):

1) возраст 60 лет и более;

2) желудочно-кишечные кровотечения, язвенных перфорации или стенозы в анамнезе;

3) длительный прием больших доз глюкокортикоидов;

4) наличие в настоящее время заболевания, осложненного кровотечением;

5) прием антикоагулянтов или аспирина;

6) документированная непереносимость традиционных НПВП;

7) наличие у пациента одновременно несколько хронических заболеваний (сердечно-сосудистая патология, болезни почек, сахарный диабет, заболевания печени);

8) потребность в длительном приеме максимальных рекомендованных доз стандартных НПВП;

9) курение и регулярное потребление алкоголя.

Факторы риска сердечно-сосудистых катастроф при приеме НПВП (А):

1) артериальная гипертония;

2) гипертрофия левого желудочка;

3) ИБС и другие проявления атеросклероза;

4) атерогенные дислипопротеидемии;

5) сахарный диабет;

6) хроническая сердечная недостаточность;

7) курение;

8) сердечно-сосудистые катастрофы у лиц репродуктивного возраста в семейном анамнезе.

Табл. Выбор НПВП с учетом степени риска сердечно-сосудистых событий и желудочно-кишечных кровотечений

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в таблице приводится в соответствии с источником

Риск		Сердечно-сосудистых событий
Желудочно-кишечных кровотечений	Степени риска	Низкий	Умеренный	Высокий
	Низкий	1. Любой НПВП	1. напроксен 2. Н-НПВП + АСК 2. коксиб + АСК	1. Напроксен 2. целекоксиб + АСК
	Умеренный	1. Н-НПВП + ИПП 2. С-НПВП + ИПП 3. Коксиб	1.мелоксикам + АСК 2. напроксен + эзомепразол 3. коксиб + АСК	1 целекоксиб + АСК + ИПП
	Высокий	1. Коксиб +ИПП 2. Альтернативы НПВП + ИПП	1. коксиб+ИПП+ +АСК	1. избегать любых НПВП 2. альтернативные НПВП способы обезобливания
Примечания: АСК - ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг/сут П - парацетамол НПВП - нестероидный противовоспалительные препараты Н-НПВП - неселективный НПВП С-НПВП - селективный по ЦОГ-2 НПВП (нимесулид, мелоксикам) Коксиб - специфический НПВП (целекоксиб, эторикоксиб) ИПП - ингибитор протонной помпы (обычно рекомендуют наиболее доступный по цене, однако зарегистрированное показание "профилакитка и лечение НПВП -ассоциированных гастропатий" имеют только эзомепразол и пантопразол). Кроме того, прием ИПП в течение 1 года и более ассоиируется с повышение риска переломов бедра.

Слабые опиоидные анальгетики (трамадол и кодеин)

1. При неэффективности максимальных разрешенных доз НПВП и отсутствии противопоказаний пациенту с остеоартритом можно назначать трамадол в суточной дозе от 200 до 300 мг (А). Оптимальным является назначение трамадола или комбинаций трамадола или кодеина с парацетамолом на срок не более одного месяца (А).

Доказательства

У больных остеоартритом, получающих НПВП, дополнительное назначение трамадола в суточной дозе от 200 до 300 мг в виде монотерапии или в сочетании с парацетамолом эффективно уменьшает боль, не контролируемую изолированным приемом НПВП (А). Длительность терапии трамадолом в пределах одной недели является наиболее безопасной с точки зрения развития толерантности, неэффективности и зависимости (С). Вероятность развития привыкания или зависимости от кодеина несколько выше, чем от трамадола (С)

2. Трамадол и кодеин не следует назначать пациентам, страдающими зависимостями (наркотической, алкогольной, игровой, табачной и др.), а также получающими препараты, влияющие на обмен серотонина (антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики, средства для наркоза и др.) (С).

Комментарии

Наличие в анамнезе пациента судорожных припадков, зависимости от алкоголя, наркотиков, других психотропных препаратов, а также прием препаратов, влияющих на обмен серотонина, являются противопоказанием к назначению трамадола и кодеина (С).

Внутрисуставные инъекции кортикостероидов (КС)

1. Внутрисуставные инъекции КС могут быть назначены в дополнение к основному лечению ОА с целью кратковременного уменьшения боли (A). Внутрисуставные инъекции КС оправданы при неэффективности других неинвазивных методов купирования боли, особенно если она сочетается с выраженным выпотом, приводящим к отеку сустава и функциональным ограничениям (D). При механической боли позиционного характера назначение КС неоправданно.

Комментарии

Решать вопрос о назначении КС скорее необходимо на основании выраженности болевого синдрома и тяжести функциональных ограничений, нежели на основании наличия или отсутствия выпота. Следует иметь в виду, что эффект от инъекций КС кратковременный. Для выполнения внутрисуставной инъекции врач должен владеть методикой артроцентеза, а перед введением препарата убедиться в отсутствии инфицирования суставной жидкости и гемартроза (примесь крови, капельки жира (скрытый перелом)). К повторным инъекциям в один и тот же сустав следует прибегать с осторожностью: не более четырех инъекций в год в один и тот же сустав. При выборе конкретного препарата из ряда кортикостероидов для внутрисуставного введения рекомендуется пользоваться инструкцией к его применению (D). Используемые дозы метилпреднизолона (40 мг) и триамцинолона (20 мг) приблизительно равнозначны по эффективности. Возможно использование дозы 40 мг триамцинолона (В).

2. При ОА тазобедренных суставов внутрисуставные инъекции КС могут быть назначены с целью уменьшения боли при неэффективности анальгетиков и НПВП (С). Инъекции должны проводиться только подготовленным персоналом и при наличии оборудования, позволяющего точно позиционировать иглу в тазобедренном суставе (D).

Комментарии

Несмотря на наличие доказательств эффективности внутрисуставных инъекций КС при ОА тазобедренных суставов, техническая сложность и нечеткие показания существенного ограничивают использование этой процедуры. Безопасность внутрисуставных инъекций в тазобедренный сустав сомнительна. Неправильное введение КС может вызвать атрофию или повреждение околосуставных тканей. Вмешательство должно проводиться под контролем УЗИ или рентгена, а врач должен владеть техникой пункции тазобедренного сустава.

Трансдермальные формы лекарств

1. При наличии болевого синдрома, обусловленного ОА коленных суставов, в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать трансдермальные (локальные) формы НПВП (А). Трансдермальные (локальные) формы НПВП при ОА коленных суставов следует применять также при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, а также у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему (А). При назначении трансдермальных (локальных) форм НПВП пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств (С).

Доказательства

Трансдермальные формы НПВП при остеоартрите коленного сустава более эффективно, чем плацебо, уменьшают боль в покое и при движении (А). Трансдермальные формы НПВП хорошо переносятся (А). При использовании в течение 12 недель трансдермальная форма диклофенака не приводит к повышению риска желудочно-кишечных кровотечений (В). Нет доказательств в пользу длительного применения локальных форм НПВП при остеоартрите (А). Индометацин - наименее эффективный из изученных трансдермальных форм НПВП (А).

Комментарии

Применение трансдермальных форм лекарств при остеоартрите тазобедренных суставов нецелесообразно (D).

2. Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов, вместе с парацетамолом или НПВП либо вместо них можно местно назначать препараты капсицина, экстракта соединений красного перца (А). Препараты капсицина не следует назначать пациентам с ОА коленных суставов, страдающих диабетической полинейропатией, нарушениями чувствительности другой природы, а также страдающим трофическим расстройствами кожи сосудистого или аутоиммунного генеза (С).

Доказательства

Капсицин, экстракт соединений красного перца, при местном применении эффективно уменьшает боли в коленных суставах, обусловленных остеоартритом, хорошо переносится и не имеет системных побочных эффектов (А).

3. Местное применение диметилсульфоксида при остеоартрите коленных суставов не рекомендуется (В).

Доказательства

Влияние диметилсульфоксида (ДМСО) на боль и функцию суставов при остеоартрите коленных суставов не отличалось от плацебо (В).

Симптоматические препараты медленного действия

У пациентов с остеоартритом коленных суставов легкой или средней степени тяжести, особенно при непереносимости или противопоказаниях к приему НПВП, с целью уменьшения боли и улучшения функции суставов могут назначаться глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат (С).

Доказательства

Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат, назначаемые внутрь, эффективнее плацебо уменьшают боль и улучшают функциональную активность при остеоартрите коленных суставов легкой или средней степени тяжести. При этом отмечается хорошая переносимость препаратов при низком количестве побочных эффектов (А). Анальгетическое действие при использовании глюкозамина и хондроитина сопоставимо с таковым при использовании НПВП, при этом эффект развивается медленнее, но сохраняется дольше после отмены препарата (А).

Несмотря на предполагаемое хондропротективное действие и отличную безопасность препаратов на основе глюкозамина и хондроитина, существуют высококачественные исследования, не подтверждающие эффективность этих средств. Кроме того, поскольку ОА относится к заболеваниям, имеющим преимущественно механическую природу и неуклонно прогрессирующим с возрастом, сама возможность замедления процесса дегенерации и изнашивания хряща под влиянием медикаментов вызывает сомнение.

Комментарии

Есть предположения о наличии структурно-модифицирующих свойств у глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата при остеоартрите коленных суставов. Поскольку к настоящему времени строгих доказательств этого нет, решение о длительном приеме данных препаратов с целью замедления прогрессирования заболевания принимается индивидуально с учетом мнения пациента (D).

Препараты гиалуроновой кислоты

1. Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты не рекомендуются для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов (D).

Доказательства

При анализе исследований эффективности препаратов ГК многими авторами выявляется противоречивость результатов и отчетливая тенденция к уменьшению или исчезновению преимуществ перед плацебо с улучшением качества исследований. Даже если эффект этих средств и присутствует, клиническая значимость его невелика. Если же дополнительно принять во внимание неблагоприятное соотношение цена/эффект и более высокий риск побочных эффектов по сравнению с плацебо, аргументы против использования препаратов ГК перевешивают аргументы за.

Растительные средства (травы)

1. Для улучшения функции суставов при остеоартрите возможно назначение внутрь экстракта коры ивы (С). Для кратковременного уменьшения боли при остеоартрите коленного сустава может быть использована аппликация листьев крапивы двудомной (С).

Доказательства

При остеоартрите экстракт коры ивы при приеме внутрь может уменьшать боль в суставах и степень ограничения функции сравнимо с НПВП, но переносится лучше, чем НПВП (С). Местное применение листьев крапивы двудомной может уменьшать боль в суставах, но не влияет на степень ограничения функции и потребность в НПВП и анальгетиках (С).

2. Препараты Сабельника болотного и Морозника кавказского не могут рекомендоваться больным остеоартритом, так как их эффективность и безопасность не доказаны (D).

Доказательства

Исследований, посвященных эффективности и безопасности Сабельника болотного и Морозника кавказского, не проведено.

Гидротерапия, бальнеотерапия и пелоидетерапия

1. Гидротерапия, бальнеотерапия и грязелечение при остеоартрите не показаны (В)

Доказательства

Эффективность гидротерапии, бальнеотерапии и грязелечения при остеоартрите не доказана (В)

4.3. Факторы риска прогрессирования остеоартрита

* При наблюдении за больным остеоартритом учитывайте наличие у него факторов риска быстрого прогрессирования заболевания (В).

Факторы риска прогрессирования остеоартрита коленных суставов

- Низкий уровень образования (С)

- Ожирение (В)

- Женщины в возрасте 40 лет и старше (В)

- Сниженная мышечная сила (С)

- Продолжительность и тяжесть симптомов остеоартрита (В)

- Наличие рентгенологических признаков остеоартрита, в частности, ширина суставной щели (В)

- Наличие варусной или вальгусной деформации (В)

Факторы риска прогрессирования остеоартрита тазобедренных суставов

Низкий уровень образования (С)

Интенсивная физическая нагрузка во время работы (В)

Сниженная мышечная сила (С)

Клинические симптомы остеоартрита (В)

Избыточная масса тела - фактор риска протезирования тазобедренного сустава (С)

Возраст старше 70 лет - фактор риска протезирования тазобедренного сустава (С)

Факторы, препятствующие прогрессированию функциональных нарушений при остеоартрите коленных суставов (В):

- хорошее ментальное состояние,

- способность оказывать себе помощь самостоятельно,

- социальная помощь,

- выполнение аэробных упражнений.

Доказательства

Связь указанных факторов с риском прогрессирования остеоартрита доказана в проспективных исследованиях.

4.4. Показания для направления пациента с остеоартритом крупных суставов к специалистам (ревматологу, ортопеду) (D):

1. Клинико-лабораторные данные полностью не соответствуют диагнозу остеоартроза.

2. Отсутствие эффекта от проведенной адекватной терапии или выраженное ухудшение функционального состояния в связи с остеоартрозом.

3. Остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста

4.5. Профилактика остеоартрита

*Для организации мероприятий по профилактике остеоартрита крупных суставов необходимо выявлять людей с факторами риска заболевания (В).

Факторы риска остеоартрита коленных суставов

- Старший возраст (В)

- Женский пол (В)

- Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/кв.м) (В)

- Наследственная предрасположенность (В)

- Предшествовавшая травма области сустава (В)

- Операция менискэктомии по поводу травмы коленного сустава (В)

- Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам (С)

- Регулярные профессиональные занятия спортом (С)

- Тяжелый физический труд (С)

- Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы (С)

- Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение более 3 км во время работы (В)

- Менопауза (С)

- Низкий уровень образования (С)

Факторы риска остеоартрита тазобедренных суставов

- Старший возраст (В)

- Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/кв.м) (В)

- Предшествовавшая травма области сустава (В)

- Интенсивная физическая нагрузка, способствующая повторным травмам (С)

- Тяжелый физический труд (В)

- Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время работы (С)

- Менопауза (С)

- Низкий уровень образования (С)

Доказательства

Связь указанных факторов риска с остеоартритом доказана в исследованиях "случай-контроль" и проспективных исследованиях.

Комментарии

Сочетание факторов риска у одного человека существенно увеличивает риск заболевания.

*С целью предупреждения развития остеоартрита коленных и тазобедренных суставов мотивируйте пациентов в любом возрасте к выполнению физических упражнений умеренной интенсивности (С) и снижению веса (если ИМТ более 25 кг/кв.м) (В).

Доказательства

Факторами, предупреждающими развитие остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, являются умеренная физическая активность (С) и нормальный индекс массы тела (В):

- в двух исследованиях "случай-контроль" было показано, что люди, в течение жизни регулярно выполняющие физические упражнения умеренной интенсивности, имеют меньший риск развития остеоартрита или операции по поводу остеоартрита коленных суставов (С);

- показано, что индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/кв.м в возрасте до 40 лет является фактором риска клинического остеоартрита коленных суставов в возрасте старше 65 лет (OR 36,43, 95%CI 3,07 - 432,75, p=0,004) (В).

Комментарии

Проспективных исследований, демонстрирующих влияние снижения веса на предупреждение развития остеоартрита тазобедренных суставов, не было проведено. Однако по аналогии с остеоартритом коленных суставов эксперты рекомендуют снижение веса с целью профилактики остеоартрита тазобедренных суставов.

5. Доказательные литературные источники

1. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов/под ред. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 176 с.

2. Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит. Руководство для врачей/под ред. О.М. Лесняк. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с.

3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty)/J. Richmond [et al.]//J Am Acad Orthop Surg. - 2009. - Vol.17 (9). - P.591-600.

4. Conaghan P.G., Dickson J., Grant R.L. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance//BMJ. - 2008. - Vol. 336 (7642). - P. 502-503.

5. Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD)/osteoarthritis (OA) of the knee//Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2007. - 41 p. - URL: www.icsi.org/degenerative_joint_disease/diagnosis_and_treatment_of_adult_ degenerative_joint_disease_of_the_knee_3.html (дата обращения: 12.08.2009).

6. EULAR Recommendations 2003: An evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)/K.M. Jordan [et al.]//Ann Rheum Dis. - 2003. - Vol. 62 (12). - P.1145-1155.

7. Guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis//The Royal Australian College of General Practitioners. - 2009. - 68 p.

8. Guideline for the non-surgical management of hip and knee osteoarthritis//The Royal Australian College of General Practitioners. - 2009. - 68 p.

9. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009/W.Zhang [et al.]//Osteoarthritis Cartilage. - 2010. -Vol.18 (4). - P.476-99.

10. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines/W. Zhang [et al.]//Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - Vol.16 (2). - P.137-162.

11. Scott D., Kowalczyk A. Osteoarthritis of the knee//BMJ Clin Evid. - 2007. - Vol.12 (1121). - 21 p.

12. Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty)/J. Richmond [et al.]//J Am Acad Orthop Surg. - 2009. - Vol.17. - P.591-600.

6. Краткое описание методики образовательной программы (школы здоровья) для пациентов с остеоартритом (ОА).

Полнотекстовый вариант методики образовательной программы представлен в следующем издании: Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит. Руководство для врачей/под ред. О.М. Лесняк. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с.

Введение

Участие пациента с ОА в обучающей программе позволяет обеспечить определенный уровень знаний об особенностях заболевания, методах лечения, возможностях самоконтроля с целью эффективной терапии, повышения приверженности и осознанного разделения ответственности за состояние здоровья с врачом.

Предлагаются различные варианты обучения, однако максимальной эффективностью обладают программы с активным участием пациента в процессе обучения, которое заключается в выполнении предложенных заданий для решения конкретных личных проблем и установлении обратной связи. Этот процесс обозначается как методика "принятия решений" и построения плана индивидуальных действий. Практическое применение знаний должно осуществляться уже во время обучения и подкрепляется поощрением и созданием мотивации. Для улучшения понимания материала рекомендуется минимизировать медицинскую терминологию с тщательным объяснением используемых терминов.

Цель обучения - повышение эффективности лечения остеоартрита путем активного, грамотного и осознанного участия пациента в этом процессе.

Задачи обучения:

- Информировать пациентов о сути их заболевания

- Познакомить пациентов с методами предупреждения прогрессирования заболевания

- Улучшить знания пациентов о методах самопомощи при обострении

- Убедить пациентов в необходимости уделять больше внимания своему здоровью

Формат занятий:

- Группа пациентов до 10 человек

- Пять структурированных занятий продолжительностью 90 минут, включающих:

- введение

- информационная часть

- активная часть

- заключение

Введение служит установлению контакта со слушателями и созданию комфортной атмосферы, включая знакомство участников, разъяснение целей, задач обучения и тематики занятий. Информационная часть несет основную нагрузку по обеспечению теоретическими знаниями. Активная часть требуется для реализации методики принятия решений и составления индивидуального плана оздоровления, т.е. для практического применения полученных знаний. Заключение позволяет подвести итог занятия и дать задание слушателям для выполнения дома. В конце каждого занятия кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме.

План занятий:

Занятие 1. Что такое остеоартрит (ОА)?

Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании при остеоартрите. Понятие об избыточной массе тела и ожирении.

Занятие 3. Физическая активность и остеоартрит. Как жить с остеоартритом.

Занятие 4. Лечение ОА: немедикаментозное и лекарственное. Понятие о хирургическом лечении.

Занятие 5. Заключительное занятие.

Результат занятий для пациента:

1) умение определять симптомы остеоартрита и признаки обострения заболевания;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3) умение самостоятельно облегчить боль в суставах в домашних условиях;

4) знание, как правильно выполнять адекватный комплекс упражнений в домашних условиях и видоизменять его в соответствии с периодами обострения и ремиссии;

5) знание, как видоизменять свои ежедневные действия с целью уменьшения нагрузки на суставы;

6) умение построить индивидуальный план оздоровления;

7) представление о доказанных методах лечения остеоартрита.

Оснащение

1) наглядный материал: плакаты со схематичным изображением здорового сустава, пирамида питания, таблицы энерготрат и калорийности основных продуктов питания, оценочные таблицы по уровню физической активности, проектор со слайдами по темам занятий;

2) ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

3) раздаточный материал: брошюры для пациентов, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры;

4) анкеты по оценке обучения и по информированности пациентов о заболевании.

Занятие 1. Что такое остеоартрит (ОА)?

Оснащение занятия: наглядный материал (плакаты со схематичным изображением здорового сустава), проектор со слайдами по теме занятия

Задачи занятия 1

1) осуществить введение в данную программу с тем, чтобы ее участники чувствовали себя комфортно в своей группе и знали, что ожидать от программы;

2) обеспечить представление пациентов о нормальном строении и движении суставов.

3) предоставить пациентам основную информацию об остеоартрите (ОА) и о симптомах заболевания;

4) научить пациентов определять различия между периодами обострения и ремиссии;

5) обучить пациентов самоанализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления.

Результаты первого занятия для пациента:

1) представление о нормальном строении сустава;

2) знание определения остеоартрита (ОА);

3) знание основных изменений в суставах, которые происходят при ОА;

4) знание симптомов ОА;

5) знание разницы между периодами обострения и ремиссии;

6) знание факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания;

7) умение проводить самооценку индивидуальных факторов, влияющих на течение заболевания, и выделять приоритеты по их устранению;

8) умение выбирать наиболее рациональный путь и строить индивидуальный план оздоровления;

9) умение облегчить боль в суставах в домашних условиях.

Структура занятия:

1. Вводная часть - 15 минут

1.1. Знакомство, представление участников.

1.2. Описание задач, формата и графика обучения, краткий обзор тематики.

2. Информационная часть - 20 минут

2.1. Как выглядит нормальный сустав, что происходит в нем при ОА.

2.2. Суть патологического процесса при ОА.

2.3. Течение ОА и его проявления, понятие обострения и ремиссии.

3. Активная часть (вопросы-ответы) - 5 минут

Перерыв - 5 минут

4. Информационная часть - 15 минут

4.1. Суставы, наиболее часто поражающиеся при ОА.

4.2. Факторы риска возникновения заболевания.

4.3. Факторы, способствующие обострению и прогрессированию заболевания.

5. Активная часть - 15 минут

5.1. Выявление пациентами индивидуальных управляемых факторов риска.

5.2. Составление индивидуального плана действий для каждого пациента - начальный вариант

6. Информационная часть - 10 минут

6.1. Как облегчить боль в домашних условиях.

7. Подведение итогов - 5 минут

Инструкция для проведения занятия.

При изложении информации необходимо обеспечить наглядность и запоминаемость, демонстрируя материал по плакату, слайду, рисунку или на доске (флип-чарте). Девиз изложения основных данных о заболевании - оптимально минимальный объем информации без использования специальных терминов или их минимизацией с тщательным объяснением смысла каждого термина.

Составление индивидуального плана действий проводится по "методике принятия решений", суть которой - выявить имеющиеся изменяемые факторы риска, а также выделить из них наиболее важные и наиболее легко изменяемые, по мнению и отношению конкретного пациента. Важно именно собственное мнение пациентов и их отношение к этим факторам. Принципы анализа основаны на формировании мотивации и психологических особенностях изменения поведения. Крайне важно, чтобы первые шаги были реалистичными, заметными, важными для пациента. В дальнейшем пациент с учетом полученной на занятии информации самостоятельно разрабатывает необходимые коррекционные мероприятия и осуществляет их ранжирование с учетом важности и возможности изменений.

Выявление индивидуальных факторов риска проводится при заполнении таблицы (или составлении списка) в следующем порядке в три столбика (пример см. ниже):

1-й столбик (слева) - факторы риска, которые САМ пациент считает для себя факторами риска развития и прогрессирования остеоартрита. Уточните, чтобы пациенты сконцентрировались на анализе факторов, которые в той или иной степени могут быть изменены их волей, поведением или усилиями самого пациента.

2-й столбик. Предложите слушателям отметить в этом столбике знаком "+" те факторы, которые, по их собственному мнению, наиболее важны для них и знаком "-" - менее значимые для них факторы из перечисленных.

3-й столбик. В правом (третьем) столбике предложите слушателям отметить знаком "+" те факторы, которые, по их собственному мнению, они могут легко, без особых усилий изменить и знаком "-" - трудные для них факторы, требующие особых усилий, воли, времени/ средств и пр.

План индивидуальных действий ("маршрут оздоровления", "четыре шага к оздоровлению") составляется в следующей последовательности по приоритету важности и сложности:

1 шаг - 1 приоритет - факторы, отмеченные двумя плюсами "+/+". Наиболее важные и легко изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента, факторы, неблагоприятно влияющие на его суставы.

2 шаг - 2 приоритет - факторы, отмеченные минус-плюс "-/+". Менее важные, но легко изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента, неблагоприятные факторы.

3 шаг - 3 приоритет - факторы, отмеченные плюс-минус "+/-". Наиболее важные, но трудно изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента, факторы риска.

4 шаг - 4 приоритет - факторы, отмеченные двумя минусами "-/-". Менее важные и трудно изменяемые, по мнению и отношению САМОГО пациента, факторы риска.

Пример. Индивидуальные изменяемые факторы риска прогрессирования ОА.

План оздоровления.

Факторы риска	Наиболее важные "+" Наименее важные "-"	Легко изменить "+" Трудно изменить "-"
Избыточная масса тела	+	-
Низкая физическая активность	+	+
Частый подъем по лестнице	-	+
Значительная физическая нагрузка на работе	-	-
Первый шаг - "+/+" (увеличить физическую активность) Второй шаг - "- /+" (уменьшить ходьбу по лестнице) Третий шаг - "+/-" (снизить массу тела) Четвертый шаг - "- /- " (уменьшить физическую нагрузку на работе)

Индивидуальный план пациенты должны иметь при себе на всех занятиях в Школе, чтобы время от времени к нему обращаться и в процессе обучения вносить дополнения и необходимые коррективы.

Главным итогом обучения является то, чтобы пациенты по окончании курса занятий составили и имели собственный индивидуальный и конкретный план, к реализации которого они уверенно приступят или начнут действовать уже в процессе обучения.

При этом необходимо обратить внимание, что перечень факторов может быть дополнен в процессе обучения, и в таком случае приоритет может быть смещен или, что предпочтительнее, более конкретизирован. Например, выбрать не общую формулировку - "изменить питание", а уточнить и дополнить "снизить потребление сливочного масла" или "не досаливать пищу", или "увеличить количество овощей в рационе" и т.д.

Окончательный план индивидуальных действий после прохождения полного курса обучения желательно занести в ДНЕВНИК.

Как облегчить боль в домашних условиях. Напомнить пациентам о различиях между периодами обострения и ремиссии. Представить информацию об использовании температурного воздействия в зависимости от периода заболевания: холода (льда) при обострении и тепла в период ремиссии. Акцентировать внимание на способах, кратности и длительности применения температурных воздействий в зависимости от индивидуального клинического эффекта.

Задание на дом:

1) начать работу по реализации первого шага индивидуального плана действий;

2) на листе бумаги написать свой суточный рацион - отразить ВСЕ, съеденное за день. Пот возможности принести на занятие этикетки использованных продуктов с указанием пищевой ценности и калорийности.

Занятие 2. Здоровое питание. Что надо знать пациенту о питании при остеоартрите.

Понятие об избыточной массе тела и ожирении.

Оснащение занятия: весы, ростомер для проведения антропометрии, калькулятор для подсчета индекса массы тела, таблицы с классификацией индекса массы тела, таблицы калорийности основных продуктов питания, таблицы энерготрат при различных видах деятельности, плакат "пирамида питания", проектор со слайдами по теме занятия.

Цель занятия: обучить пациентов принципам рационального питания, обеспечить информацией о диетических изменениях, необходимых для нормализации массы тела.

Результаты второго занятия для пациента:

1) умение описывать основные принципы здорового питания;

2) знание методики расчета и оценки индекса массы тела;

3) знание связи между питанием и развитием остеоартрита;

4) умение рассчитать калорийность собственного рациона питания и сравнить его с индивидуальными энерготратами;

5) умение провести самооценку индивидуальных факторов риска, связанных с нерациональным питанием;

6) умение повысить физическую активность безопасными для суставов способами;

7) построение индивидуального плана оздоровления.

Структура занятия

1. Вводная часть - 5 минут

1.1. Описание целей занятия.

2. Информационная часть - 15 минут

2.1. Принципы здорового питания.

3. Активная часть - 15 минут

3.1. Анализ суточных энерготрат и энергетической ценности пищевого рациона.

4. Информационная часть - 5 минут

4.1. Влияет ли питание на остеоартрит.

Перерыв - 5 минут

5. Активная часть - 5 минут

5.1. Расчет индекса массы тела, оценка степени избыточной массы тела.

6. Информационная часть - 5 минут.

6.1. Что такое ожирение. Методы оценки. Причины развития ожирения.

7. Активная часть - 15 минут

7.1. Составление списка легко- и трудновыполнимых изменений в привычках питания и дополнение индивидуального плана оздоровления.

8. Информационная часть - 15 минут.

8.1. Как снизить вес правильно.

8.2. С чего начать?

8.3. Повышение физической активности при ожирении и избыточной массе тела.

8.4. Дополнительные приемы и методы коррекции избыточной массы тела.

9. Подведение итогов - 5 минут

Инструкция для проведения второго занятия.

Принципы здорового питания

- Энергетическая сбалансированность и потребность в энергии в зависимости от возраста и физической активности.

- Полноценность по содержанию пищевых веществ, роль основных нутриентов.

- Дробность, регулярность, последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна.

- Оптимальная кулинарная обработка продуктов.

- Разумное потребление алкоголя, поваренной соли и сахара.

Разбор "пирамиды питания", отражающей приоритеты по качественному и количественному составу рациона.

Количество продуктов из каждого "уровня" пирамиды измеряется порциями. Для разных продуктов существует свое описание порции.

Основу рациона (40%) составляют зерновые продукты, содержащие углеводы - крупы, хлеб, макаронные изделия, что составляет 6-11 порций в сутки.

Вторая группа (35%) - это овощи и фрукты. Количество порций овощей составляет от 3 до 5, а фруктов - от 2 до 4 в сутки.

Третья группа (20%) - белковые продукты: молочные продукты, ежедневное количество которых должно составлять 2-3 порции, и мясные продукты или их заменители (орехи, бобовые, яйца), суточная потребность в которых также 2-3 порции.

Верхушку пирамиды (5%) составляют сладкие и жирные продукты, содержание которых в суточном рационе должно быть сведено к минимуму, особенно у людей с избытком массы тела.

Минимальное количество порций в каждой группе продуктов обеспечит 1600 ккал в сутки, максимальное - 2800 ккал.

Подсчет суточных энерготрат и энергетической ценности пищевого рациона проводится слушателями с использованием таблиц "Энерготраты при различных типах деятельности" и "Калорийность основных продуктов питания" (см. ниже). Средние значения энерготрат с учетом возраста, пола и типа повседневной активности:

- женщины, ведущие сидячий образ жизни, и пожилые люди - 1600 ккал в сутки;

- большинство детей, девочки-подростки, активные женщины и мужчины, ведущие сидячий образ жизни, - 2200 ккал в сутки;

- мальчики-подростки, многие активные мужчины и некоторые особо активные женщины - до 2800 ккал в сутки.

Энерготраты расписываются на 24 часа (сутки): показатели по каждому виду деятельности умножаются на соответствующее количество часов и суммируются. Женщинам из результата отнять 10%, лицам после 30 лет также вычесть по 10% с каждым десятилетием.

Таблица

Энерготраты
при различных типах деятельности (для человека среднего возраста весом около 60 кг)

Тип деятельности	Расход энергии, ккал/час
Сон	50
Отдых лежа без сна	65
Чтение вслух	90
Делопроизводство	100
Работа сидя	110
Домашняя работа (мытье посуды, глажение белья, уборка)	120-240
Работа стоя	160-170
Спокойная ходьба	190
Быстрая ходьба	300
Бег "трусцой"	360
Ходьба на лыжах	420
Гребля	150-360
Плавание	180-400
Езда на велосипеде	210-540
Катание на коньках	180-600

Энергетическую ценность (калорийность) рациона рассчитывают с использованием таблицы калорийности основных продуктов питания на основе перечня съеденной накануне пищи (из домашнего задания). Сравнение энерготрат и калорийности пищи укажет, насколько высок риск развития избыточной массы тела, а при наличии ожирения - на роль питания в его развитии.

Взаимосвязь питания и остеоартрита. Обсудить со слушателями, что избыточная масса тела - важнейший и истинный изменяемый фактор риска развития ОА и, напротив, снижение массы тела приводит к уменьшению клинической симптоматики.

Расчет и анализ нормальной массы тела, индекса массы тела, степени избыточной массы тела проводится с помощью весов, ростомера и калькулятора:

индекс массы тела (ИМТ) =	масса тела (кг)
	рост (м) 2

Об ожирении или избыточности массы тела можно говорить, когда индекс массы тела превышает 25 кг/кв.м. Интерпретация индекса массы тела представлена в таблице:

Таблица

Классификация массы тела (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела	Индекс массы тела (кг/кв.м)	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени	>40	Чрезвычайно высокий

Что такое ожирение. Методы оценки. Причины. Обсудить со слушателями важность внешних (алиментарных) и внутренних (обмена веществ) факторов развития ожирения, а также повышение риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарного диабета, патологии опорно-двигательного аппарата, в частности, остеоартрита, варикозного расширения вен при ожирении.

Составление списка легко- и трудновыполнимых изменений в привычках питания и дополнение индивидуального плана оздоровления. Используйте методику "принятия решений" и построения плана индивидуальных действий (см. первое занятие). Таким образом, индивидуальный план уже будет содержать две части: 1) основные факторы риска пациента и план их изменений (по результатам 1-го занятия) и 2) основные привычки и содержание питания, которые необходимо изменить пациенту (по результатам данного анализа на 2-м занятии).

Коррекция избыточной массы тела и ожирения основана на долгосрочном сочетании диетотерапии и увеличения физической активности. Оптимальная скорость снижения веса - 500 г за неделю. При построении диеты соблюдаются принципы здорового питания. План действий:

1. Завести дневник питания, фиксировать в течение дня состав и количество съеденных продуктов. Проанализировать собственную калорийность суточного рациона и сравнить полученный показатель с энерготратами.

2. Постепенно, согласно принципам рационального питания, изложенным выше, ограничивать жирную пищу и сладости, изменять количество съедаемой пищи, рассчитывая калории, и уменьшить калорийность рациона на 600 ккал.

3. Контролировать еженедельно вес.

Читайте этикетки на покупаемых продуктах - Вы получите информацию о содержании основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) и калорийности 100 г данного продукта. Во-первых, Вы сможете принять решение о необходимости покупки (полезен ли для Вас и Вашей семьи данный продукт) и о возможном количестве (в порциях или граммах) при включении этого продукта в рацион.

Основные принципы построения рациона при избыточной массе тела:

- соблюдение режима питания: 3-4 приема пищи с обязательным завтраком;

- "низкокалорийная" кулинарная обработка пищи (варить, тушить, запекать, но не жарить);

- калорийность рациона должна быть меньше затрат энергии, для чего необходимо контролировать (рассчитывать) свои энерготраты;

- необходимо знать вес и калорийность употребляемых продуктов, что можно оценить по этикетке;

- предпочтение отдается хлебу грубого помола, с отрубями, из цельного зерна;

- нельзя ограничивать жизненно важные белковые продукты, акцент на маложирных или обезжиренных молочных продуктах, твороге;

- больше овощей и фруктов каждый день;

- ограничение простых углеводов (сладостей), животных жиров, а также алкоголя - эти продукты калорийны с минимумом пользы; замена сладостей на фрукты/сухофрукты;

- избегать продуктов со скрытым жиром (глазированные сырки, чипсы, колбасы, слоеное тесто, мороженое, халва и т.д.);

- больше жидкости за счет низкокалорийных напитков.

Психологические приемы и методы коррекции избыточной массы тела, направленные на снижение чувства голода и позволяющие контролировать объем съедаемой пищи:

- еженедельно контролировать свой вес;

- покупать продукты сытым, строго по списку, не посещая кондитерские отделы;

- никогда не есть, если не хочется, и не заставлять других;

- никогда не есть до чувства полного насыщения;

- перед подачей на стол разложить еду на порции, убирать со стола по окончании трапезы;

- есть из посуды маленьких размеров;

- тщательно пережевывать пищу, а утолив голод, сразу же прекращать есть;

- переключать канал, когда по телевизору показывают рекламу продуктов;

- не есть одновременно с чтением и просмотром телевизора, т.к. сложно почувствовать насыщение под действием других впечатлений;

- исключить возможность "еды от скуки", стараясь все время заниматься делом;

- награждать себя за каждый успешный шаг в изменении привычек питания чем-либо приятным: новой одеждой, книгой, путешествием, прогулкой, новой прической и т.д., но не сладкими или высококалорийными блюдами!

Повышение физической активности при ожирении и избыточной массе тела у лиц, страдающих остеоартритом, должно быть постепенным, регулярным и безопасным для суставов. Начинать можно с часовых вечерних прогулок перед сном, которые уводят пациента от двух главных его "врагов" - телевизора и холодильника. Подробнее о повышении физической активности поговорим на третьем занятии.

На сегодняшний день эффективных и безвредных препаратов для лечения ожирения нет! Вопрос о назначении препаратов решает врач. С косметической целью может быть проведено хирургическое вмешательство. Совет по выбору метода дает лечащий врач.

Задание на дом позволит обдумать все услышанное на занятии и предпринять первые шаги по снижению массы тела:

1. Вести страничку пищевого дневника и оценивать калорийность и энерготраты.

2. Написать, что хорошего пациент находит в том, как он питается сейчас, и что плохого. В графе "плохо, что я питаюсь так" попросите каждого пациента перечислить то, ради чего стоит изменить привычки питания, чего он сможет этим добиться. В графе "хорошо, что я питаюсь так" каждый пациент записывает все, что мешает ему свои привычки изменить, затрудняет этот процесс.

Попросите участников быть на следующем занятии в спортивной одежде и обуви для выполнения упражнений.

Занятие 3. Физическая активность и остеоартрит. Как жить с остеоартритом

Оснащение занятия: проектор со слайдами по теме занятия, коврики или кушетки для выполнения упражнений.

Цель занятия: сформировать у пациентов и их семей мотивацию к повышению физической активности и научить правильному и безопасному выполнению упражнений и ежедневных физических нагрузок.

Результаты третьего занятия для пациента:

1) умение определять уровень своей физической активности;

2) умение описывать и демонстрировать способы видоизменения своих каждодневных действий с целью уменьшения нагрузки на суставы;

3) умение контролировать интенсивность собственных физических нагрузок;

4) умение методически правильно выполнять физические упражнения;

5) знание техники правильного поднятия предметов.

Структура занятия:

1. Вводная часть - 5 минут

1.1. Описание целей и содержания занятия

2. Активная часть - 15 минут

2.1. Обсуждение выполненных домашних заданий

3. Информационная часть - 5 минут

3.1. Что такое физическая активность?

3.2. Что такое физическая работоспособность?

4. Активная часть - 5 минут

4.1. Оценка физической активности.

5. Информационная часть - 15 минут

5.1. Какова цель повышения физической активности?

5.2. Как избежать осложнений при физических тренировках?

5.3. Как повысить повседневную физическую активность?

5.4. Как одеваться для занятий физкультурой?

Перерыв - 5 минут

6. Активная часть - 10 минут

6.1. Какие упражнения выполнять при остеоартрите?

7. Информационная часть - 10 минут

7.1. Упражнения в период обострения.

7.2. Упражнения в период вне обострения.

7.3. Как оценить эффективность физических упражнений?

7.4. Основные мотивы повышения физической активности в пожилом возрасте

7.5. Распределение дневной активности.

8. Информационная часть - 10 минут

8.1.Бытовые приспособления для облегчения жизни:

9. Активная часть - 5 минут

9.1. Правильные способы поднятия предметов

10. Заключение - 5 минут

Инструкция для проведения третьего занятия.

Физическая активность - это движения тела, сопровождающиеся расходом энергии.

Физическая работоспособность - это способность человека к различным видам физической деятельности.

Оценка физической активности среди участников по следующему опроснику, обсудив, к каким заболеваниям у каждого может привести или привела низкая физическая активность. Помните, что приведенные ниже критерии весьма условны и направлены на основную цель - привлечение внимания пациентов с остеоартритом к проблеме повышения собственной физической активности для оздоровления.

Опросник
по оценке уровня физической активности (пример заполнения):

Вид деятельности	Нет	Менее 0.5 часа	0, 5 до 1 часа	1-2 часа	Более 2 часов	Сумма баллов
	баллы
	0	1	2	3	4
1. Хожу пешком до работы и за покупками ежедневно			+
2. Занимаюсь физкультурой еженедельно				+
3. Нахожусь в движении на работе		+
Количество баллов		1	2	3		6
* Подсчитайте количество баллов на нижней строчке и суммируйте справа. Оцените. (В примере 6 баллов - это средняя физическая активность); 0-5 баллов - физическая активность низкая, 6-9 баллов - физическая активность средняя, 10-12 баллов - физическая активность достаточная, более 12 баллов - физическая активность высокая.

Обсуждение пользы повышения физической нагрузки и снижения риска развития возможных осложнений направлено на создание мотивации и обеспечение безопасности самостоятельных занятий.

Польза упражнений:

- Укрепление мышц вокруг сустава (т.н. мышечный корсет сустава), что способствует его защите от повреждений. Уменьшение боли и улучшение функции сустава путем улучшения кровообращения в суставе и увеличения амплитуды движений в нем.

- Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

- Улучшение липидного спектра крови, что уменьшает риск ишемической болезни сердца, инфарктов, инсультов.

- Уменьшение риска развития диабета.

- Снижение массы тела, уменьшение риска развития ожирения.

- Снижение риска развития злокачественных новообразований различной локализации.

- Положительное влияние на настроение за счет выработки эндорфинов.

- Уменьшение риска развития остеопороза и последующих переломов.

- Улучшение координации и снижение риска падений и травм.

Две основные группы опасностей при занятиях физической культурой: сердечно-сосудистые осложнения и травмы опорно-двигательного аппарата. При этом опасность сердечно-сосудистых осложнений связана, прежде всего, с объемом и интенсивностью нагрузок, а поражения опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависят от характера движений и подготовленности опорно-двигательного аппарата к этим движениям.

При методически правильно выполняемых тренировках, при соблюдении принципов постепенности увеличения нагрузки и ее интенсивности, риск осложнений снижается до минимума. Обратите внимание на необходимость прекращения тренировки и обращения к врачу при внезапном повышении давления и плохом самочувствии.

Необходимо перечислить состояния, при которых недопустимы самостоятельные тренировки (без врачебного контроля): нестабильная стенокардия, ИБС с частыми приступами в покое, недостаточность кровообращения II и более степени, нарушения ритма сердца, аневризма сердца и сосудов, артериальная гипертензия 180/110 мм рт. ст. и более (АГ III ст.), нарушения мозгового кровообращения, легочная гипертензия, пороки сердца, болезни легких с выраженной дыхательной недостаточностью, тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения, состояние после кровоизлияния в глазное дно; миопия высокой степени (более 8 диоптрий); сахарный диабет средней и тяжелой формы, злокачественные новообразования, психические заболевания, лихорадочные состояния.

Допустимый уровень нагрузки.

Тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем достигается регулярными ежедневными нагрузками, продолжительностью не менее 10-20, лучше 30-40 минут. Интенсивность нагрузки контролируется рекомендуемой частотой сердечных сокращений (ЧСС), которая составляет 70-80% от максимальной частоты сердечных сокращений - МЧСС ("220 - возраст"). Например, для женщины 64 лет, частота сердечных сокращений во время тренировки не должна превышать 70% от 156 ударов в минуту (220 - 64 года), то есть не более 109 ударов в минуту. Для расчета оптимальной ЧСС на высоте нагрузки можно воспользоваться и более простой формулой: "170 - возраст".

Каждый участник с учетом своего возраста должен определить для себя максимальную и рекомендованную частоту сердечных сокращений.

Подсчет пульса во время тренировки производится за 10 секунд и умножается на 6, т.к. в покое пульс быстро восстанавливается и показание его при измерении в течение минуты является недостоверным. Подсчет ЧСС как активная часть может проводиться во время выполнения упражнений (см. ниже).

Повышение повседневной физической активности:

1. Ежедневная ходьба пешком по ровной местности в умеренном темпе 30-60 минут.

2. Регулярные занятия оздоровительной физкультурой, занятия плаванием.

3. Рекомендуется выбирать любимый вид нагрузки и упражнений и найти единомышленников для совместных занятий.

Начинать нужно осторожно, поэтапно и постепенно.

Всегда лучше начать заниматься под руководством специалистов, желательно в группах здоровья. После окончания занятий в группе нужно продолжать заниматься дома, используя полученные навыки. Тренирующий эффект сохраняется при регулярных занятиях (лучше заниматься по 15-20 минут ежедневно или по 35-40 минут 2-3 раза в неделю, чем по часу один раз в неделю). Необходимо ежедневно совершать движения в суставах в полном объеме (насколько это возможно).

Основные правила выполнения упражнений при остеоартрите:

- Заниматься в положении лежа или сидя.

- Частое повторение упражнений в течение дня по несколько минут.

- Интенсивность занятий зависит от наличия (отсутствия) боли в суставах.

- Энергичные движения через боль противопоказаны.

- Объем движений следует увеличивать постепенно.

- Если появилось чувство усталости, следует отдохнуть.

- Рекомендуется выполнять упражнения регулярно.

Обсуждение одежды и обуви для занятий физкультурой.

Легкая и удобная для одевания одежда и обувь наиболее целесообразна. Если занятия проходят на улице в холодное время года, есть необходимость в плотной воздухопроницаемой куртке. Одежда должна быть из натуральных тканей, при необходимости - многослойной, хорошо впитывать пот и не стеснять движений. Важнейшим фактором, особенно при занятиях ходьбой, являются тонкие хлопчатобумажные, шерстяные или полушерстяные носки. После каждой тренировки их надо стирать и высушивать. Обувь должна быть хорошо подобрана как по длине, так и по ширине. Между кончиком самого длинного пальца и носком обуви должно быть расстояние в 1 см. Плохо подобранная обувь может постоянно повреждать стопу. Тесная обувь формирует болезненные мозоли по обеим сторонам стопы. Выбирайте гибкую, эластичную, но твердую подошву и мягкий верх (спортивные туфли или кроссовки с толстой, хорошо амортизирующей подошвой). Внутри должен быть вставлен супинатор, поддерживающий свод стопы. Для повседневной жизни правила подбора одежды и обуви те же!

Во время разбора комплексов упражнений при ОА необходимо продемонстрировать упражнения для коленного и тазобедренного суставов. Пациенты должны пробовать выполнять демонстрируемые упражнения по ходу занятия, используя коврики или кушетки. Пациенты могут быть разделены на две группы: одни - выполняют упражнения, другие - оценивают правильность выполнения. Затем группы меняются местами. Следите за тем, чтобы в помещении, где проходит занятие, не было душно. Оптимальным является проведение данной части занятия в спортивном зале. Во время нагрузки каждый участник должен посчитать пульс и сравнить его с нормой для своего возраста.

Упражнения для коленного сустава

Каждое упражнение выполнять 5-6 раз.

И.п. сидя на стуле.

1) Под одно бедро положить валик или свернутое полотенце, нога на весу. Свободное сгибание и разгибание ноги в коленном суставе. То же - другой ногой.

2) Поочередное выпрямление ног параллельно полу, удерживая в крайнем положении 5-10 сек.

3) Сидя, прислониться к спинке стула. Поочередно подтягивать согнутую ногу к груди, помогая руками.

4) Диафрагмальное дыхание сидя, выполнять 3-4 раза. Расслабить мышцы нижних конечностей.

И.п. лежа на спине, руки вдоль туловища.

5) Круговые движения нижними конечностями как при езде на велосипеде в течение 1-2 минут. Сосредоточиться на напряжении мышц бедра. Дыхание произвольное. Темп меняется от медленного до среднего; закончить в медленном темпе.

6) Ноги согнуты в коленных суставах, стопы на полу. Покачать коленями вправо-влево, максимально расслабляя мышцы. Диафрагмальное дыхание лежа.

7) И.п. то же. Поднять правую ногу и поставить ее пяткой на носок левой ноги. Затем медленно "нарисовать" в воздухе букву "Т" правой ногой. Вернуться в и.п. То же - другой ногой.

И.п. стоя у стула.

8) Стоя. Ноги вместе, руки на спинке стула. Полуприсед, не отрывая пяток от пола. Спина прямая.

9) Стоя правым боком к спинке стула. Правая рука - на спинке стула. Левая рука вытянута вперед, левая нога отведена назад на носок. "Встречные движения", махи расслабленных конечностей. Повернуться другим боком. Выполнить упражнение левыми конечностями.

10) Маршировать на месте, сгибая колени не более чем на 90 градусов в течение 1 минуты. Можно держаться за спинку стула. Мышцы плечевого пояса не напрягать, дыхание произвольное.

Упражнения для тазобедренного сустава

И.п. лежа на спине, руки вдоль туловища.

1) Обе ноги согнуть в коленных суставах, стопы от пола не отрывать. Колени разводятся в стороны и снова сводятся. Темп медленный. Стараться постепенно увеличивать амплитуду движений. Повторить 8 -10 раз.

2) Упражнение "ножницы". Одна нога отрывается от пола и совершает движения из стороны в сторону с максимально возможной амплитудой. При этом стараться не сгибать ногу в коленном суставе. Дыхание произвольное. Повторить то же движение другой ногой. При хорошей тренированности можно совершать движения одновременно двумя ногами. Повторить 5-10 раз.

3) Поднимать выпрямленную ногу на максимально возможную высоту, затем ногу опускать. Повторить 5-10 раз одной ногой, затем сменить ногу.

И.п. стоя, рукой держаться за край стола или спинку стула.

4) Одна нога стоит на невысокой подставке (ступеньке), другой ногой совершать махи вперед и назад, постепенно увеличивая амплитуду. Выполнить то же движение другой ногой. Позже добавляются движения ногой в сторону. Повторить 10-15 раз.

И.п. сидя на стуле.

5) Наклоны туловища вперед, стараться коснуться руками стоп, затем выпрямиться. Повторить 8-10 раз.

Выполнение всех перечисленных упражнений поможет вам надолго сохранить хорошую функцию суставов. Важно заниматься без значительного напряжения, не задерживать дыхание; упражнения не должны усиливать боль в суставах.

Упражнения в период обострения

Если появилась боль и припухлость в суставе, то это не значит, что нужно немедленно прекращать всякую физическую активность - нужно ее всего лишь уменьшить. Не забывайте, что упражнения помогают уменьшить боль и снять воспаление. Объем ежедневной нагрузки вы сможете определить для себя сами. Например, если вы легко выполняете упражнение один раз, то повторяйте два или три раза, постепенно увеличивая количество повторов, по мере стихания болей и уменьшения обострения. Помните, что движение не должно осуществляться через силу или боль. Нельзя выполнять такие движения, которые вызывают острую боль в суставе.

Упражнения в период ремиссии

В период ремиссии в суставе не должно быть боли в состоянии покоя и могут быть неприятные ощущения при движениях большой амплитуды или умеренная боль после физической нагрузки. У некоторых людей в этот период совсем не наблюдается боли в суставах. Именно в этот период необходимо вернуть мышцам их силу, которую они потеряли в период обострения. Это можно сделать, выполняя упражнения медленно, постепенно увеличивая количество повторений. Выполняя эти упражнения, вы должны чувствовать, как ваши мышцы напрягаются и расслабляются, поэтому выполнение упражнений могут сопровождаться некоторыми неприятными ощущениями. Однако эти упражнения не должны вызывать резкой боли в суставах или припухлости суставов после их выполнения.

Показатели эффективности тренирующих воздействий:

- уменьшение болей;

- улучшение подвижности суставов;

- уменьшение частоты и выраженности обострений;

- тенденция к нормализации АД;

- улучшение сна, настроения, самочувствия;

- появление возможности постепенного увеличения физической нагрузки без повышения утомляемости;

- улучшение качества жизни.

Правило распределения активности: чередовать периоды двигательной активности с периодами покоя: после 20 - 30 минут активности рекомендуется 5-10 минут отдыха

Бытовые приспособления для облегчения жизни помогут избежать повышенной нагрузки на больные суставы (резких и лишних движений), а также снизят риск падений и травм:

- Храните вещи, которые чаще всего используете, в легко доступных местах.

- Расположите электрические розетки на уровне талии.

- Замените или удалите неровные поверхности, загибающиеся края ковровых покрытий или изношенный ковер.

- Держите коридоры хорошо освещенными и свободными от вещей, о которые можно споткнуться, - обувь, болтающиеся электрические провода, детские игрушки и т.д.

Если болят суставы кистей рук:

- Телефонные аппараты с дисками могут быть заменены кнопочными аналогами или можно использовать карандаш для удобного вращения диска;

- Дверные ручки в виде рычагов также удобнее для использования, чем круглые набалдашники;

- Сделайте головки ключей большими по размеру.

Рабочие поверхности на кухне должны быть на такой высоте, чтобы сковородки и тарелки с горячей пищей можно было передвигать, а не поднимать.

Поставьте холодильник и плиту на такой высоте, чтобы не надо было наклоняться. Не несите кастрюлю, наполненную водой к плите. Вместо этого поставьте пустую кастрюлю на конфорку и наполните ее водой из небольшого сосуда. Также, прежде чем выливать из кастрюли ненужную воду в конце варки, нужно предварительно вынуть часть овощей и отчерпнуть часть воды.

Наливая чай, ставьте чашки, чайник, заварочный чайник рядом с плитой, чтобы не нести полный чайник через всю кухню.

Если у вас слишком низкая раковина и при мытье посуды вам приходится нагибаться, то поставьте в раковину вверх дном таз, а на него еще один непосредственно для мытья. Тогда раковина будет выше, и вам не придется наклоняться. Мыть посуду можно сидя.

Принимать душ, сидя на табурете более безопасно, чем мытье в ванне. Для тех, кто любит принимать ванну, необходимо прикрепить на бока ванной поручни и иметь сиденье для ванны. Чтобы легко садиться и вставать, поперек ванны можно положить доску. Сидя на доске легче переместить ноги из ванны наружу. Мочалка на длинной рукоятке облегчает мытье.

Необходимо приподнять кровать на деревянные блоки, что делает вставание с постели более легким. Целесообразно, чтобы рядом с кроватью стоял стул, и была возможность на него опереться.

При поражении крупных суставов ног бывает сложно вставать из положения сидя. Оптимально, чтобы стулья имели высокие ножки и хорошие подлокотники, так, чтобы, вставая со стула, человек мог опереться ладонями о край подлокотников. Здоровые люди могут сидеть удобно в любом кресле, но пациенты с остеоартритом нуждаются в некоторых изменениях. Они проводят много времени в сидячем положении. Уменьшение физической нагрузки делает мышцы слабее, поэтому вам становится тяжелее вставать с кресла. Используйте кресла, которые поддерживают спину и избегайте слишком мягких и низких кресел. Кресло должно хорошо поддерживать поясницу, плечи и голову. Кресло должно быть такой высоты, чтобы можно было ставить ноги на пол. Руки должны отдыхать на ручках кресла, которые находятся на высоте локтей и удобны для обхватывания. Правильно подобранное кресло не излечит заболевание, но поможет уменьшить дискомфорт или боли.

На прогулке. Ортопедические приспособления.

Важно использовать средства ортопедической коррекции - это специальные приспособления, уменьшающие нагрузку на сустав.

Трость. При остеоартрите коленного и тазобедренного суставов необходимо использовать трость, которую держат в руке, противоположной пораженному суставу. Трость должна иметь соответствующую длину - когда пациент в обуви стоит прямо с вытянутыми по бокам руками, рукоять трости должна быть на уровне кожной складки лучезапястного сустава. Резиновая насадка на трость предупреждает скольжение и падение.

Прогулочные рамы более устойчивы, чем трость, но они занимают больше места. Бамбук или легкие металлические трубки являются лучшим материалом.

Различные другие виды оборудования для прогулки, включая костыли, могут показаться поначалу лучшим подспорьем, но они не делают ноги сильнее, а, напротив, ослабляют их из-за нарастания мышечной слабости. Лучшим решением являются упражнения для мышц в теплой воде и постоянное использование трости во время прогулки.

Ортопедическая обувь, пелоты, ортопедические стельки, межпальцевые вкладыши обеспечивают комфорт и безопасность, предупреждает и уменьшает проявления плоскостопия, пяточных шпор, "натоптышей" и болезненных "косточек". Ортопедическую обувь нужно носить при укорочении конечности для обеспечения симметричности нагрузки на нижние конечности.

Наколенники, ортезы и бандажи способны уменьшать разболтанность коленного сустава, фиксировать его, уменьшая тем самым травматизацию хряща при ходьбе. Но! Наколенники нельзя носить постоянно - их следует одевать лишь на время интенсивной нагрузки (на 2-3 часа в день) - например, на прогулку, а, вернувшись домой, наколенник следует снимать. Вместо наколенников можно использовать бинтование эластичным бинтом, что способствует уменьшению боли и отека. Бинт накладывается от середины голени до середины бедра в положении сидя с небольшой степенью давления (под наложенный бинт должен входить палец), при этом не должно быть пережатия сосудов и затруднения кровообращения (набухания вен, прекращения пульса на стопе, "мурашки" или онемение голени и стопы).

При возможности продемонстрируйте различные виды ортопедических приспособлений. Покажите, как правильно бинтовать суставы.

Правила поднятия предметов:

- При поднятии предметов на высоту ниже плеч, всегда пытайтесь сохранить изгибы позвоночника. Например, лучше согнуть ноги в коленях, чем наклоняться от пояса.

- При поднятии какого-либо предмета на высоту выше пояса, лучше разбить процесс на два этапа. Сначала присесть и поднять предмет на стул или табуретку, затем встать, немного согнуть ноги в коленях и поднять предмет на требуемую высоту.

- При поднятии какого-либо предмета, старайтесь прижимать его как можно ближе к телу, так как это значительно снижает вес предмета.

- Не поворачивайте позвоночник при поднятии предметов. Либо пройдите от места поднятия до нужного места, либо поставьте одну ступню по направлению к месту, откуда вы берете предмет, а другую - по направлению к месту, куда вы его перемещаете, и просто перераспределите вес тела с одной ноги на другую.

- Когда ходите за покупками, берите две сумки и старайтесь равномерно распределить вес покупок по сумкам. Несите по одной сумке в каждой руке, таким образом, нагрузка на суставы будет равномерно распределена. Удобным вариантом будет тележка на колесах или рюкзак.

- Всегда предварительно проверьте вес предмета. Если предмет слишком тяжелый, не поднимайте его.

- Если предмет поднимают два и более человека, то рост поднимающих должен быть примерно одинаков.

- Лучше толкать или тащить предметы, чтобы избежать необходимости поднимать их.

Задание на дом:

1. Попробовать применить полученные знания на практике

2. Поделиться опытом или изобрести какие-либо еще способы облегчения жизни.

Занятие 4. Лечение остеоартрита: немедикаментозные методы и лекарственная терапия

Оснащение занятия: проектор со слайдами по теме занятия

Цель занятия: формирование осознанного отношения пациентов к лечению для повышения комплаентности (приверженности) лечению.

Результат четвертого занятия для пациента:

1. Знание основных доказанных направлений и методов лечения.

2. Знание показаний для приема обезболивающих препаратов, правил их приема, побочных эффектов и умение применять знания на практике.

3. Критичное отношение к существующим альтернативным методам лечения, я также к бесконтрольному использованию физиолечения.

4. Понятие о хирургическом лечении остеоартрита.

Структура занятия:

1. Вводная часть - 5 минут

1.1. Описание цели и задач занятия

2. Информационная часть - 15 минут

2.1. Основные цели и методы лечения при остеоартрозе.

2.2. Немедикаментозные методы лечения остеоартрита.

3. Активная часть - 10 минут

3.1. Обсуждение личного опыта пациентов по использованию немедикаментозных методов лечения.

4. Информационная часть - 20 минут

4.1. Лекарственная терапия

4.1.1. Симптоматическое лечение

Перерыв - 5 минут

5. Активная часть- 15 минут.

5.1. Обсуждение личного опыта пациентов по использованию лекарственных препаратов, ответы на вопросы. Дискуссия

6. Информационная часть - 5 минут

6.1. Хирургическое лечение

6.2. Альтернативные методы лечения

7. Активная часть - 10 минут.

7.1. Обсуждение личного опыта пациентов по использованию нетрадиционных средств, ответы на вопросы. Дискуссия

8. Подведение итогов - 5 минут

Инструкция для проведения третьего занятия.

Желательно, чтобы это занятие провел врач. Изложенный в информационных частях материал следует предлагать как справочный материал. Очень важно сформировать у пациентов правильное активное отношение к своему здоровью, поэтому излишняя детализация при изложении материала к занятию должна быть упущена преднамеренно. Занятие не заменяет индивидуальной консультации пациента с выбором индивидуальной схемы и доз препаратов. Основная информация представлена в разделе "Лечение остеоартрита коленных и тазобедренных суставов" настоящего клинико-организационного руководства.

Основные цели лечения при остеоартрите:

1. Уменьшить болевой синдром.

2. Снизить выраженность воспаления (реактивного синовита).

3. Устранить неблагоприятные факторы, способствующие сохранению боли и прогрессированию заболевания.

4. Предотвратить развитие деформаций суставов и инвалидность.

5. Замедлить прогрессирование заболевания.

6. Улучшить качество жизни пациента.

Основные методы лечения остеоартрита:

1. Немедикаментозные методы

2. Лекарственная терапия

3. Хирургическое лечение

Немедикаментозные методы обсуждаются подробно, с разбором возникших у пациентов трудностей и, при необходимости, с развенчанием мифов. В обсуждении данного раздела важно особый акцент следует сделать на лечебной гимнастике и применении ортопедических средств - стелек-супинаторов при плоскостопии, наколенников при гонартрозе, трости при поражении нагрузочных суставов нижних конечностей. Необходимо объяснить пациентам, что не стоит бояться этих приспособлений - они созданы специально для того, чтобы облегчить им жизнь.

1. Лечебная гимнастика

2. Средства ортопедической коррекции

3. Тепло и холод локально

4. Массаж используется многими пациентами, он снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение. При этом массируются только мышцы около сустава, больной сустав массировать нельзя! Метод применяется вне обострения, в начале болезни и при отсутствии противопоказаний.

5. Иглорефлексотерапия, акупунктура - имеет умеренную эффективность. Помогает расслабить напряженные мышцы, уменьшает боль. Внимательно следует отнестись к выбору учреждения и специалиста при выборе данной методики.

6. Физиотерапия. Для уменьшения боли и улучшения функции может использоваться переменное магнитное поле низкой частоты. Есть данные, что длительное ношение магнитных браслетов и наколенников уменьшает боль в коленных суставах при остеоартрите. Однако механизм данного действия до сих пор не ясен. Чрескожная электронейростимуляция эффективна в отношении уменьшения болей. Эти методы можно использовать с большой осторожностью, по назначению врача. Эффективность лазеротерапии, ультразвуковой и магнитолазерной терапии при остеоартрите не доказана. Необходимо тщательно взвесить риск и пользу физиотерапевтических процедур для пожилых людей.

7. Санаторно-курортное лечение (Саки, Самоцвет, Белокуриха, Пятигорск, Липовка, Тавда, Увильды, Мацеста, Усть-Качка) - позволяет проводить комплексное оздоровление, включающее положительное воздействие климата, соблюдение режима дня, массаж, занятия лечебной физкультурой, физиопроцедуры. Применение лечебных грязей и ванн возможно, но на сегодняшний день эффективность данных процедур при остеоартрите не доказана. В любом случае санаторно-курортное лечение должно быть продолжением единого длительного курса лечения и восстановления пациентов на фоне изменения образа жизни, а не однократным интенсивным курсом множества процедур при отсутствии планомерного лечения в остальное время.

Обсуждение личного опыта пациентов. Здесь попросите пациентов рассказать о личном опыте использования физиолечения - как положительном, так и, особенно, отрицательном, когда нерациональное его применение усугубило обострение или спровоцировало его. Это важно для выработки у пациентов критичного отношения к применению подобных процедур, к сожалению, не всегда безопасных и очень часто неэффективных. Призывайте пациентов к тому, что если они применяют эти методы, то пусть делают это вне обострения. Более того, если 3-5 проделанных процедур не оказали положительного эффекта, то дальнейшее продолжение не имеет смысла.

Обязательно давайте пациентам обратную связь - хвалите их за правильные поступки и мысли. Если пациент с Вами не соглашается - не осуждайте и не порицайте его, а попытайтесь мягко его переубедить, уважая его позицию.

Лекарственная терапия

Симптоматическое лечение

Противовоспалительное лечение при ОА назначают в период обострения и при болях в суставах. Оно направлено на снятие воспаления в суставе и окружающих сустав тканях. С этой целью назначают такие противовоспалительные препараты как Парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид и др.) в минимальной эффективной дозе.

Парацетамол используется при слабой и умеренной боли в суставах и может быть назначен на длительный срок. Поражение печени как самый частый побочный эффект данного препарата возникает при применении высоких доз или исходном поражении печени у пациента.

При сильной боли при остеоартрите более эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на короткий срок.

Следует акцентировать внимание пациентов на возможности отрицательного влияния этих препаратов на желудочно-кишечный тракт, возникающего незаметно для пациента (за счет обезболивающего эффекта) и проявляющегося тяжелыми осложнениями (прободением язвы желудка, желудочным кровотечением). Особенно высок риск осложнений у лиц старше 60 лет, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, принимающих противовоспалительные препараты длительно и в больших дозах. Селективные НПВП не имеют преимуществ по устранению болей, вызывают меньше побочных эффектов в отношении желудочно-кишечного тракта, однако доказано негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Как правило, их стоимость значительно выше, чем у неселективных препаратов. Селективные НПВП рационально принимать пациентам с высоким риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Обезболивающие препараты уменьшают боли, но не влияют на функцию пораженных суставов. Нужно помнить о том, что длительный прием некоторых противовоспалительных препаратов может усилить изменения, возникающие в хряще. Поэтому решать вопрос о назначении противовоспалительных препаратов должен только врач. Обычно эти препараты принимают после еды. О продолжительности лечения посоветуйтесь с вашим врачом.

При применении НПВП необходимо всегда помнить о правилах их приема!

Правила приема НПВП:

- Применять короткими курсами (5-7 дней) при острой боли или воспалении;

- Использовать только один препарат (исключение - сочетание с местными формами);

- Подбор конкретного препарата осуществляется врачом индивидуально;

- Помнить о побочных эффектах от приема НПВП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, почек, а также сердечно-сосудистой системы)

Слабые опиоидные анальгетики (трамал и кодеин). При неэффективности максимальных разрешенных доз НПВП только врач может назначить такие препараты, как трамал и кодеин, которые эффективно уменьшают боль. Длительность лечения в пределах 1 недели является наиболее безопасной. В дальнейшем возможно развитие побочных эффектов и привыкания, которые несколько выше при лечении кодеином. Вероятность побочных эффектов выше у людей, ранее переносивших судорожные припадки, имеющих зависимость от алкоголя и наркотиков, принимающих лекарства, влияющие на центральную нервную систему.

Чрескожные формы лекарственных средств. При остеоартрите коленных суставов можно использовать местное лечение мазями, гелями и кремами, содержащими НПВП. Назначаются на срок до 2 недель, дальнейшее использование неэффективно. Данные средства хорошо переносятся, не вызывают побочных эффектов со стороны ЖКТ. Местные побочные эффекты (раздражение кожи), как правило, не опасны и не требуют отмены препарата.

При остеоартрите коленных суставов для уменьшения болей вместо НПВП или в сочетании с ними эффективно использование местных средств, содержащих капсицин, экстракт соединений красного перца - эфкамон, эспол, - данные препараты хорошо переносятся, побочным эффектом может быть только местное раздражающее действие.

Местное использование ДМСО (диметилсульфоксида) не рекомендуется, так как не влияет на боль и функцию сустава.

Внутрисуставное введение гормональных лекарств (кортикостероидов) назначают для быстрого и эффективного снятия воспаления в суставе. Данная манипуляция используется при остеоартрите коленных суставов в виде однократных инъекций, быстро уменьшает боль, улучшает функцию сустава, но не оказывает влияния на причину заболевания, а при частом необоснованном назначении (более 3-4 раз в год), усиливает разрушение хряща. Это довольно сложная процедура и имеется определенный риск инфекционных осложнений.

Препараты на основе глюкозамина и хондроитина. Это препараты, используемые при остеоартрите легкой и средней степени тяжести для уменьшения болей и улучшения функции пораженных суставов. Эффект при приеме данных препаратов развивается медленнее, чем при НПВП, но сохраняется длительно, даже после прекращения лечения. Предполагается, что прием этих препаратов способствует улучшению и укреплению структуры хряща и замедляет прогрессирование ОА, однако по результатам последних крупных исследований есть предположение, что эффективность данных средств сходна с плацебо - психологическим внушением. В состав препаратов входят вещества - естественные компоненты хрящевой ткани, и именно эти вещества оказывают свое действие - глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат. Начинать прием препарата необходимо как можно раньше, и для хорошего устойчивого клинического эффекта предлагается длительное лечение. Возможен и курсовой режим приема препаратов, но при этом будет достигаться только симптоматический эффект. Переносимость данных лекарственных средств хорошая - побочные эффекты возникают редко при передозировке или индивидуальной чувствительности и проявляются в основном нарушениями со стороны ЖКТ (метеоризм, изменение стула, умеренная тошнота или боль в эпигастрии), в единичных случаях могут быть аллергические реакции.

Обсуждение целесообразности применения симптоматических средств медленного действия, ответы на вопросы. Дискуссия.

В этой части занятия необходимо работать с пациентами в формате дискуссии. Дискуссия - это обсуждение проблемы, которую устанавливает врач, но которая актуальна в настоящее время для больного. Дискуссия предусматривает гибкий контроль со стороны преподавателя, благодаря которому в финале обсуждения ученики приходят к выводу, который соответствует поставленным целям. Следует обратить внимание на сомнения пациентов, обсудить их возражения, ответить на интересующие пациентов вопросы, постараться развеять их тревоги. На возникающие вопросы можно попросить ответить группу, вместе подумать над решением проблемы. Обращаем Ваше внимание, что общение здесь должно быть неформальным, на равных партнерских позициях. Пациенты должны быть уверены в том, что их не будут осуждать или оценивать, напротив, Ваша задача - помочь человеку выбрать наиболее оптимальную форму лечения, самоведения и самоконтроля.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Используется для уменьшения боли и улучшения функции пораженного сустава при неэффективности других обезболивающих средств (парацетамола, НПВП). Лечение представляет собой 3-5 внутрисуставных инъекций по 1 инъекции в неделю. Применяется при остеоартрите коленных суставов. Нерационально использовать данный метод при тяжелом течении процесса с резким сужением суставной щели и в возрасте старше 65 лет.

К методам хирургического лечения относятся: артроскопия и лаваж коленного сустава, остеотомия и протезирование суставов. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко, при тяжелых вариантах течения ОА, когда происходит практически полное разрушение хряща. Это лечение происходит в специализированных ортопедических отделениях. Протезирование тазобедренного сустава очень успешно в тяжелых случаях. Протезирование коленных суставов еще не так распространено, но в арсенале хирургов-ортопедов имеются различные методы помощи для тех или иных суставов, пораженных ОА, и частота успешных исходов растет с каждым годом.

Альтернативные методы лечения.

Когда традиционные методы лечения оказываются недостаточными, пациенты прибегают к альтернативным методам. Они могут носить специальные браслеты или есть определенную пищу, такую как морские водоросли. Травы, гомеопатия - это все методы альтернативной терапии.

При ОА нередко возникают ремиссии, когда самочувствие улучшается, и в таких случаях вы можете пытаться использовать альтернативные методы лечения. Но при этом вы должны знать, что альтернативному лечению нет научного обоснования, но это лечение может дать вам новую надежду, а психологическая поддержка этих методов может привести к хорошим результатам.

Такие методы лечения могут уменьшить боли и воспаление, но они не могут исцелить вас.

Использование биологически активных добавок или употребление определенных трав работают как "плацебо" - вы чувствуете себя лучше, полагая, что лечение дает эффект. Альтернативное лечение часто очень дорого - недобросовестные люди могут много зарабатывать на людях, страдающих от болей. "Целители", как правило, не имеют хороших знаний о вашем заболевании и могут даже ухудшить ваше самочувствие. Как бы то ни было, в первую очередь, обращайтесь к вашему доктору, и вместе с ним определяйте план вашего лечения.

Самыми распространенными средствами являются растительные препараты. К эффективным препаратам при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов относится экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (Пиаскледин), который способствует устранению боли и улучшает функцию суставов. Препарат хорошо переносится, не имеет серьезных побочных эффектов. Имеются данные по умеренному эффекту на боль и нарушение функции суставов при остеоартрозе экстракта коры белой ивы внутрь (Ревмалекс) и аппликаций листьев крапивы двудомной. Существуют растительные препараты, которые могут уменьшить боль и ограничение функции суставов: Гитадил, Фитодолор, Аурикулин-Ф, Коготь дьявола. В целом эффективность растительных препаратов по уменьшению симптомов остеоартрита невелика и нет данных по экономической оценке лечения данными средствами.

Что касается препаратов сабельника болотного и морозника кавказского, данных по эффективности, а главное, безопасности данных средств нет, поэтому их применение не рекомендуется.

Обсуждение личного опыта пациентов по использованию нетрадиционных средств, ответы на вопросы. Дискуссия. Попросите пациентов рассказать о личном опыте использования нетрадиционных средств - как положительном, так и, особенно, отрицательном, когда их применение усугубило обострение или спровоцировало его. Это важно для выработки у пациентов критичного отношения к применению подобных процедур, к сожалению, не всегда безопасных и очень часто неэффективных. Призывайте пациентов к тому, что если они применяют эти средства, то пусть делают это вне обострения.

Задание на дом:

1. Попробовать применить полученные знания на практике

2. Повторить все пройденное на школе, подготовить вопросы

Занятие 5. Заключительное занятие

Цели занятия: обсуждение курса обучения, подведение итогов, возможно - заполнение оценочных анкет.

Продолжительность занятия 90 минут

Задачи пятого занятия:

1. Обсуждение вопросов, возникших у участников к концу обучающей программы,

2. Обсуждение достижений целей, поставленных участниками программы, оценка прогресса, достигнутого в процессе посещения занятий, и установление планов на будущее.

Инструкция для проведения заключительного занятия.

Заключительное занятие проводится в форме дискуссии и обмена мнениями.

Если занятия в школе проводились различными врачами, а координацию и курацию всего курса выполнял врач кабинета медицинской профилактики, желательно, чтобы для участия в проведении этого заключительного занятия был приглашен или привлечен участковый врач, который будет в дальнейшем вести динамическое наблюдение за пациентами.

Если пациенты, обучавшиеся нам программе, принадлежали к различным территориальным участкам, необходимо согласовать с лечащими врачами этих пациентов все рекомендации по дальнейшему их наблюдению. Это очень важно, так как, во-первых, обеспечит преемственность пациентов и повысит эффективность всей системы проводимых лечебно-профилактической мер. Во-вторых, повысит приверженность пациентов к лечению, продемонстрировав им полную согласованность действий медицинских работников, оказывающих им помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Рекомендуется кратко перечислить основные вопросы прошедших занятий и спросить, что из них осталось неясным для пациентов. Предложить пациентам самим (тем, кто выразит желание) дать краткую информацию по неясным вопросам. Врач следит за правильностью объяснений и за регламентом занятия, дополняет и уточняет в случае необходимости объяснения пациентов. Такая форма ведения занятия обеспечивает эффективную обратную связь и способствует лучшему запоминанию необходимой информации. Напомните пациентам о необходимости вносить записи для лучшего запоминания.