Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидии на возмещение расходов,
связанных с организацией
санаторно-курортного лечения детей
с соматическими заболеваниями,
в 2012 году

Форма заявки

Начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу
ЗАЯВКА
_______________________	N _______________________
на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году 1. Участник __________________________________________________________ (наименование организации) в лице ___________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных Положением о порядке предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году. 2. __________________________________________________________________ (наименование организации) выражает согласие на оказание услуг в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году и критериями, представленными в таблице:

Наименование критерия	Единица измерения	Значение, предлагаемое участником
1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности	Номенклатура работ и услуг	Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности
2. Укомплектованность штатного расписания	Процент	Указать количество процентов (цифрами и прописью)
3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения - 21 день с организацией шестиразового питания	День	Указать количество дней (цифрами и прописью)
4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут	Минута	Указать возможность
5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии		Указать возможность
6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время	-	Указать возможность
7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации на городском общественном транспорте		Указать возможность
8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей	-	Указать возможность
9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту	-	Указать возможность
10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя в группе	-	Указать возможность
11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года		Указать возможность

Участник подтверждает, что не находится в стадии ликвидации и в отношении него не возбуждено дело о банкротстве.

3. Анкета участника:

1. Полное официальное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица)
2. Юридический адрес участника (для юридического лица)
3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона
4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона
5. Фамилия, имя, отчество руководителя
6. Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника
7. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП

4. Настоящим участник ______________________________________ гарантирует (наименование организации) достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в ней сведения. 5. В случае если предложения участника будут признаны лучшими, участник берет на себя обязательство подписать (наименование организации) соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке предоставления субсидии на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями, в 2012 году, в установленный срок. Приложение: 1. Устав или его нотариально заверенная копия на л. в экз. 2. Лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности на ______ л. в ______ экз. 3. Расчет объема субсидии на ______ л. в ______ экз. 4. Бланк оценки организации в соответствии с критериями отбора для предоставления субсидии на ______ л. в ______ экз.
____________________________________ (наименование должности руководителя)	_____________ (личная подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)
М.П.