Постановление Администрации городского округа Первоуральск Свердловской области от 10 февраля 2012 г. N 283 "Об утверждении порядка составления, утверждения и изменения плана финансово-хозяйственной деятельности муниципальных бюджетных и автономных учреждений городского округа Первоуральск"

С целью единого подхода к составлению и утверждению Плана финансово-хозяйственной деятельности муниципальных учреждений города, руководствуясь Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 28 июля 2010 г. N 81н "О требованиях к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения" ("Российская газета", N 225, 06.10.2010 г.), Администрация городского округа Первоуральск постановляет:

1. Утвердить Порядок составления, утверждения и изменения плана финансово-хозяйственной деятельности муниципальных учреждений городского округа Первоуральск (прилагается).

2. Признать утратившими силу Постановления Администрации от 04.02.2011 года N 138 и от 03.10.2011 года N 2501.

3. Настоящее Постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.

4. Опубликовать данное постановление в газете "Вечерний Первоуральск" и разместить на официальном сайте Администрации.

5. Контроль за выполнением настоящего Постановления возложить на заместителя Главы Администрации городского округа Первоуральск по финансовой политике и инвестициям Попова М.П.

Глава городского округа Первоуральск

Ю.О. Переверзев

Приложение

Порядок
составления, утверждения и изменения плана финансово-хозяйственной деятельности муниципальных учреждений городского округа Первоуральск
(утв. постановлением Администрации ГО Первоуральск от 10 февраля 2012 г. N 283)

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок устанавливает порядок составления, утверждения и изменения плана финансово-хозяйственной деятельности (далее - План) муниципальных бюджетных и автономных учреждений городского округа Первоуральск.

2. План составляется на финансовый год в случае, если решение о бюджете утверждается на один финансовый год, либо на финансовый год и плановый период, если решение о бюджете утверждается на очередной финансовый год и плановый период.

II. Требования к составлению и изменению плана

3. План составляется учреждением в рублях с точностью до двух знаков после запятой по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку (далее - форма Плана) и представляется главному распорядителю бюджетных средств (далее - ГРБС) в установленные им сроки.

4. В Плане указываются:

- цели деятельности учреждения в соответствии с уставом учреждения;

- виды деятельности учреждения, относящиеся к его основным видам деятельности в соответствии с уставом учреждения;

- перечень услуг (работ), относящихся в соответствии с уставом к основным видам деятельности учреждения, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется за плату;

- общая балансовая стоимость недвижимого муниципального имущества на дату составления Плана (в разрезе стоимости имущества, закрепленного собственником имущества за учреждением на праве оперативного управления; приобретенного учреждением за счет выделенных собственником имущества учреждения средств; приобретенного учреждением за счет доходов, полученных от иной приносящей доход деятельности);

- общая балансовая стоимость движимого муниципального имущества на дату составления Плана, в том числе балансовая стоимость особо ценного движимого имущества;

- показатели финансового состояния учреждения (данные о нефинансовых и финансовых активах, обязательствах на последнюю отчетную дату, предшествующую дате составления Плана);

5. Показатели Плана по поступлениям и выплатам формируются учреждением на этапе формирования проекта бюджета на очередной финансовый год (на очередной финансовый год и плановый период) исходя из представленной ГРБС информации о планируемых объемах расходных обязательств:

- субсидий на возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием учреждением в соответствии с муниципальным заданием муниципальных услуг (выполнением работ) (далее - муниципальное задание);

- субсидий, предоставляемых в соответствии с проектом решения о бюджете на осуществление соответствующих целей (далее - целевая субсидия);

- бюджетных инвестиций;

- публичных обязательств перед физическими лицами в денежной форме, полномочия по исполнению которых от имени ГРБС планируется передать в установленном порядке учреждению.

К Плану прилагаются расчеты-обоснования сумм финансового обеспечения в разрезе КОСГУ по всем указанным направлениям и финансовым источникам.

6. Плановые показатели по поступлениям формируются учреждением согласно Порядку в разрезе:

- субсидий на выполнение муниципального задания;

- целевых субсидий;

- бюджетных инвестиций;

- поступлений от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых осуществляется на платной основе;

- поступлений от иной приносящей доход деятельности.

Суммы публичных обязательств перед физическим лицом, подлежащих исполнению в денежной форме, полномочия по исполнению которых от имени ГРБС передаются в установленном порядке учреждению, указываются справочно.

По каждому направлению поступлений в Плане устанавливается аналитический код доходов. Поступления, направляемые на субсидии на выполнение муниципального задания, целевые субсидии, указываются в Плане отдельными строками в разрезе бюджетных финансовых источников.

Плановые показатели по поступлениям от оказания муниципальным учреждением услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, указываются в разрезе видов услуг (работ).

7. Плановые показатели по выплатам формируются учреждением в разрезе выплат, указанных в форме Плана, с детализацией до уровня групп и статей классификации операций сектора государственного управления бюджетной классификации Российской Федерации, а также с учетом установленных кодов дополнительной классификации.

Плановые объемы выплат, связанных с выполнением учреждением муниципального задания, формируются с учетом нормативных затрат, определенных в порядке Учредителя в соответствии с муниципальными правовыми актами. Данные выплаты указываются в Плане отдельными подразделами в разрезе бюджетных финансовых источников с применением детализации, установленной абзацем 1 пункта 7 настоящего Порядка.

Объемы планируемых выплат, источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности, предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, формируются учреждением в соответствии с порядком определения платы, установленным ГРБС и муниципальными правовыми актами.

8. После утверждения в установленном порядке Решения о бюджете городского округа Первоуральск План при необходимости уточняется учреждением и направляется в установленный ГРБС срок на утверждение.

9. Уточнение показателей Плана, связанных с выполнением муниципального задания, осуществляется с учетом показателей утвержденного муниципального задания и размера субсидии на выполнение муниципального задания.

10. В целях внесения изменений в план финансово-хозяйственной деятельности муниципальное учреждение в письменной форме направляет главному распорядителю бюджетных средств информацию о необходимости и причинах перемещения ассигнований, включающую суммы перемещаемых ассигнований, расчеты и обоснования к ним. При принятии ГРБС положительного решения о перемещении ассигнований в разрезе кодов КОСГУ либо внесении изменений в План учреждения, связанных с уточнением Решения о бюджете, изменении показателей муниципального задания, ГРБС направляет в Финансовое управление табличную форму "Изменение плана финансово-хозяйственной деятельности" по каждому конкретному учреждению (приложение 2 к настоящему Порядку).

11. При изменении утвержденных сумм доходов и расходов, отраженных в Плане, учреждение дополнительно представляет Финансовому управлению уточненные расчеты по кодам КОСГУ и обоснования к ним. Уточненные показатели Плана не должны вступать в противоречия в части кассовых операций по выплатам, проведенным до внесения изменений.

12. Внесение в План изменений, не связанных с принятием Решения о бюджете, осуществляется при наличии соответствующих обоснований и расчетов на величину измененных показателей в соответствии с Бюджетным кодексом РФ. Изменения также оформляются по форме Приложения 2 к настоящему Порядку, предоставляемой учреждением главному распорядителю бюджетных средств, а затем ГРБС в Финансовое управление Администрации городского округа Первоуральск.

III. Порядок утверждения плана

13. План подписывается должностными лицами, ответственными за содержащиеся в Плане данные, - руководителем учреждения (уполномоченным им лицом), руководителем финансово-экономической службы учреждения, главным бухгалтером учреждения и исполнителем документа.

14. План автономного учреждения, изменения Плана утверждаются руководителем автономного учреждения на основании заключения наблюдательного совета автономного учреждения.

15. План бюджетного учреждения утверждается ГРБС. Изменения Плана утверждается ГРБС по согласованию с Финансовым управлением.

Приложение 1
к Порядку составления,
утверждения и изменения плана
финансово-хозяйственной деятельности

	Утверждаю ________________________________________ (наименование должности лица, утверждающего документ) ________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__"_______________ 20_ г.
План финансово-хозяйственной деятельности на 20__ год
			КОДЫ
"__" _______ 20__ г. Наименование учреждения_________________________		Форма по КФД
		Дата
		по ОКПО
ИНН/КПП
Единица измерения: руб.		по ОКЕИ
Наименование органа, осуществляющего функции и полномочия учредителя Адрес фактического местонахождения учреждения I. Сведения о деятельности муниципального учреждения 1.1. Цели деятельности муниципального учреждения: 1.2. Виды деятельности муниципального учреждения: 1.3. Перечень услуг (работ), осуществляемых на платной основе: II. Показатели финансового состояния муниципального учреждения рублей

Наименование показателя	Сумма
I. Нефинансовые активы, всего:
из них:
1.1. Общая балансовая стоимость недвижимого муниципального имущества, всего
в том числе:
1.1.1. Стоимость имущества, закрепленного собственником имущества за муниципальным учреждением на праве оперативного управления
1.1.2. Стоимость имущества, приобретенного муниципальным учреждением за счет выделенных собственником имущества учреждения средств
1.1.3. Стоимость имущества, приобретенного муниципальным учреждением за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности
1.1.4. Остаточная стоимость недвижимого муниципального имущества
1.2. Общая балансовая стоимость движимого муниципального имущества, всего
в том числе:
1.2.1. Общая балансовая стоимость особо ценного движимого имущества
1.2.2. Остаточная стоимость особо ценного движимого имущества
II. Финансовые активы, всего
из них:
2.1. Дебиторская задолженность по доходам, полученным за счет средств местного бюджета
2.2. Дебиторская задолженность по выданным авансам, полученным за счет средств местного бюджета, всего:
в том числе:
2.2.1. По выданным авансам на услуги связи
2.2.2. По выданным авансам на транспортные услуги
2.2.3. По выданным авансам на коммунальные услуги
2.2.4. По выданным авансам на услуги по содержанию имущества
2.2.5. По выданным авансам на прочие услуги
2.2.6. По выданным авансам на приобретение основных средств
2.2.7. По выданным авансам на приобретение нематериальных активов
2.2.8. По выданным авансам на приобретение непроизведенных активов
2.2.9. По выданным авансам на приобретение материальных запасов
2.2.10. По выданным авансам на прочие расходы
2.3. Дебиторская задолженность по выданным авансам за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
2.3.1. По выданным авансам на услуги связи
2.3.2. По выданным авансам на транспортные услуги
2.3.3. По выданным авансам на коммунальные услуги
2.3.4. По выданным авансам на услуги по содержанию имущества
2.3.5. По выданным авансам на прочие услуги
2.3.6. По выданным авансам на приобретение основных средств
2.3.7. По выданным авансам на приобретение нематериальных активов
2.3.8. По выданным авансам на приобретение непроизведенных активов
2.3.9. По выданным авансам на приобретение материальных запасов
2.3.10. По выданным авансам на прочие расходы
III. Обязательства, всего
из них:
3.1. Просроченная кредиторская задолженность
3.2. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет средств местного бюджета, всего:
в том числе:
3.2.1. По начислениям на выплаты по оплате труда
3.2.2. По оплате услуг связи
3.2.3. По оплате транспортных услуг
3.2.4. По оплате коммунальных услуг
3.2.5. По оплате услуг по содержанию имущества
3.2.6. По оплате прочих услуг
3.2.7. По приобретению основных средств
3.2.8. По приобретению нематериальных активов
3.2.9. По приобретению непроизведенных активов
3.2.10. По приобретению материальных запасов
3.2.11. По оплате прочих расходов
3.2.12. По платежам в бюджет
3.2.13. По прочим расчетам с кредиторами
3.3. Кредиторская задолженность по расчетам с поставщиками и подрядчиками за счет доходов, полученных от платной и иной приносящей доход деятельности, всего:
в том числе:
3.3.1. По начислениям на выплаты по оплате труда
3.3.2. По оплате услуг связи
3.3.3. По оплате транспортных услуг
3.3.4. По оплате коммунальных услуг
3.3.5. По оплате услуг по содержанию имущества
3.3.6. По оплате прочих услуг
3.3.7. По приобретению основных средств
3.3.8. По приобретению нематериальных активов
3.3.9. По приобретению непроизведенных активов
3.3.10. По приобретению материальных запасов
3.3.11. По оплате прочих расходов
3.3.12. По платежам в бюджет
3.3.13. По прочим расчетам с кредиторами

III. Показатели по поступлениям и выплатам муниципального учреждения

                                                              рублей

Наименование показателя	Аналитический код (поступлений, выплат)				Всего	В том числе
	Код ведомства	Код поступлений / Код раздела, подраздела, целевой статьи, вида расходов	Код поступлений / КОСГУ	Код дополнительной классификации		операции по лицевым счетам, открытым в финансовом органе	операции по счетам, открытым в кредитных организациях
Планируемый остаток средств на начало планируемого года	X
в том числе:
Остаток средств от оказания учреждением услуг на платной основе	***	0000000000	1200	180
Остаток средств от иной приносящей доход деятельности	***	0000000000	2200	180
Разрешенный к использованию остаток целевой субсидии	***	0000000000	3504/ 3524	180
Поступления, всего:	X
в том числе:
Субсидии на выполнение муниципального задания	***	0000000000	3400/ 3420	180
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	***	0000000000	3401/ 3421	180
Коммунальные услуги	***	0000000000	3402/ 3422	180
Прочие расходы	***	0000000000	3403/ 3423	180
Целевые субсидии	***	0000000000	3504/ 3524	180
Бюджетные инвестиции	***	0000000000	3605/ 3625	180
Поступления от оказания муниципальным учреждением услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, всего	***	0000000000	1200	180
в том числе:
Услуга (работа) N 1	X
Услуга (работа) N 2	X
Поступления от иной приносящей доход деятельности, всего:	***	0000000000	2200	180
в том числе:
Возмещение коммунальных затрат	X
Безвозмездные поступления	X
Прочие поступления	X
Планируемый остаток средств на конец планируемого года
Выплаты, всего:	X
в том числе:
Субсидии на выполнение муниципального задания	***	00000000000000	000	3400/3420
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	***	00000000000000	210	3400/3420
из них:
Заработная плата	***	00000000000000	211	3401/3421
Прочие выплаты	***	00000000000000	212	3403/3423
Начисления на выплаты по оплате труда	***	00000000000000	213	3401/3421
Оплата работ, услуг, всего	***	00000000000000	220	3400/3420
из них:
Услуги связи	***	00000000000000	221	3403/3423
Транспортные услуги	***	00000000000000	222	3403/3423
Коммунальные услуги	***	00000000000000	223	3402/3422
Арендная плата за пользование имуществом	***	00000000000000	224	3403/3423
Работы, услуги по содержанию имущества	***	00000000000000	225	3403/3423
Прочие работы, услуги	***	00000000000000	226	3403/3423
Социальное обеспечение, всего	***	00000000000000	260	3400/3420
из них:		00000000000000
Пособия по социальной помощи населению	***	00000000000000	262	3403/3423
Прочие расходы	***	00000000000000	290	3403/3423
Поступление нефинансовых активов, всего	***	00000000000000	300	3400/3420
из них:
Увеличение стоимости основных средств	***	00000000000000	310	3403/3423
Увеличение стоимости нематериальных активов	***	00000000000000	320	3403/3423
Увеличение стоимости непроизводственных активов	***	00000000000000	330	3403/3423
Увеличение стоимости материальных запасов	***	00000000000000	340	3403/3423
Поступление финансовых активов, всего	***	00000000000000	500	3400/3420
из них:
Увеличение стоимости ценных бумаг, кроме акций и иных форм участия в капитале	***	00000000000000	520	3403
Увеличение стоимости акций и иных форм участия в капитале	***	00000000000000	530	3403
Целевые субсидии	***	00000000000000	000	3504/3524
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	***	00000000000000	210	3504/3524
из них:
Заработная плата	***	00000000000000	211	3504/3524
Прочие выплаты	***	00000000000000	212	3504/3524
Начисления на выплаты по оплате труда	***	00000000000000	213	3504/3524
Оплата работ, услуг, всего	***	00000000000000	220	3504/3524
из них:
Услуги связи	***	00000000000000	221	3504/3524
Транспортные услуги	***	00000000000000	222	3504/3524
Коммунальные услуги	***	00000000000000	223	3504/3524
Арендная плата за пользование имуществом	***	00000000000000	224	3504/3524
Работы, услуги по содержанию имущества	***	00000000000000	225	3504/3524
Прочие работы, услуги	***	00000000000000	226	3504/3524
Социальное обеспечение, всего	***	00000000000000	260	3504/3524
из них:
Пособия по социальной помощи населению	***	00000000000000	262	3504/3524
Прочие расходы	***	00000000000000	290	3504/3524
Поступление нефинансовых активов, всего	***	00000000000000	300	3504/3524
из них:
Увеличение стоимости основных средств	***	00000000000000	310	3504/3524
Увеличение стоимости нематериальных активов	***	00000000000000	320	3504/3524
Увеличение стоимости непроизводственных активов	***	00000000000000	330	3504/3524
Увеличение стоимости материальных запасов	***	00000000000000	340	3504/3524
Бюджетные инвестиции	***	00000000000000	000	3605/3625
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	***	00000000000000	210	3605/3625
из них:
Заработная плата	***	00000000000000	211	3605/3625
Прочие выплаты	***	00000000000000	212	3605/3625
Начисления на выплаты по оплате труда	***	00000000000000	213	3605/3625
Оплата работ, услуг, всего	***	00000000000000	220	3605/3625
из них:
Услуги связи	***	00000000000000	221	3605/3625
Транспортные услуги	***	00000000000000	222	3605/3625
Коммунальные услуги	***	00000000000000	223	3605/3625
Арендная плата за пользование имуществом	***	00000000000000	224	3605/3625
Работы, услуги по содержанию имущества	***	00000000000000	225	3605/3625
Прочие работы, услуги	***	00000000000000	226	3605/3625
Безвозмездные перечисления организациям, всего	***	00000000000000	240	3605/3625
из них:
Безвозмездные перечисления государственным и муниципальным организациям	***	00000000000000	241	3605/3625
Социальное обеспечение, всего	***	00000000000000	260	3605/3625
из них:
Пособия по социальной помощи населению	***	00000000000000	262	3605/3625
Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления	***	00000000000000	263	3605/3625
Прочие расходы	***	00000000000000	290	3605/3625
Поступление нефинансовых активов, всего	***	00000000000000	300	3605/3625
из них:
Увеличение стоимости основных средств	***	00000000000000	310	3605/3625
Увеличение стоимости нематериальных активов	***	00000000000000	320	3605/3625
Увеличение стоимости непроизводственных активов	***	00000000000000	330	3605/3625
Увеличение стоимости материальных запасов	***	00000000000000	340	3605/3625
Расходы, источником финансового обеспечения которых являются поступления от оказания муниципальным учреждением услуг (выполнения работ), предоставление которых для физических и юридических лиц осуществляется на платной основе, всего	***	00000000000000	000	1200
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	***	00000000000000	210	1200
из них:
Заработная плата	***	00000000000000	211	1200
Прочие выплаты	***	00000000000000	212	1200
Начисления на выплаты по оплате труда	***	00000000000000	213	1200
Оплата работ, услуг, всего	***	00000000000000	220	1200
из них:
Услуги связи	***	00000000000000	221	1200
Транспортные услуги	***	00000000000000	222	1200
Коммунальные услуги	***	00000000000000	223	1200
Арендная плата за пользование имуществом	***	00000000000000	224	1200
Работы, услуги по содержанию имущества	***	00000000000000	225	1200
Прочие работы, услуги	***	00000000000000	226	1200
Социальное обеспечение, всего	***	00000000000000	260	1200
из них:
Пособия по социальной помощи населению	***	00000000000000	262	1200
Прочие расходы	***	00000000000000	290	1200
Поступление нефинансовых активов, всего	***	00000000000000	300	1200
из них:
Увеличение стоимости основных средств	***	00000000000000	310	1200
Увеличение стоимости нематериальных активов	***	00000000000000	320	1200
Увеличение стоимости непроизводственных активов	***	00000000000000	330	1200
Увеличение стоимости материальных запасов	***	00000000000000	340	1200
Расходы, источником финансового обеспечения которых являются поступления от иной приносящей доход деятельности, всего:	***	00000000000000	000	2200
в том числе:
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, всего	***	00000000000000	210	2200
из них:
Заработная плата	***	00000000000000	211	2200
Прочие выплаты	***	00000000000000	212	2200
Начисления на выплаты по оплате труда	***	00000000000000	213	2200
Оплата работ, услуг, всего	***	00000000000000	220	2200
из них:
Услуги связи	***	00000000000000	221	2200
Транспортные услуги	***	00000000000000	222	2200
Коммунальные услуги	***	00000000000000	223	2200
Арендная плата за пользование имуществом	***	00000000000000	224	2200
Работы, услуги по содержанию имущества	***	00000000000000	225	2200
Прочие работы, услуги	***	00000000000000	226	2200
Социальное обеспечение, всего	***	00000000000000	260	2200
из них:
Пособия по социальной помощи населению	***	00000000000000	262	2200
Прочие расходы	***	00000000000000	290	2200
Поступление нефинансовых активов, всего	***	00000000000000	300	2200
из них:
Увеличение стоимости основных средств	***	00000000000000	310	2200
Увеличение стоимости нематериальных активов	***	00000000000000	320	2200
Увеличение стоимости непроизводственных активов	***	00000000000000	330	2200
Увеличение стоимости материальных запасов	***	00000000000000	340	2200
Справочно:
Объем публичных обязательств, всего	X

Примечание:

1) код ведомства *** заполняется учреждением в зависимости от ведомственного подчинения:

901 - для учреждений, подведомственных Администрации городского округа Первоуральск;

906 - для учреждений, подведомственных Управлению образования;

908 - для учреждений, подведомственных Управлению культуры;

915 - для учреждений, подведомственных Управлению физической культуры и спорта.

2) код поступлений/код дополнительной классификации заполняется в зависимости от финансового источника:

**0* - средства местного бюджета;

**2* - средства областного бюджета

Руководитель муниципального учреждения (уполномоченное лицо) _____________ ___________________ (подпись) (расшифровка подписи) Руководитель финансово-экономической службы Муниципального учреждения ________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер муниципального Учреждения ________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Исполнитель __________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Печать

тел. ______________

"__" ________________ 20__ г.

Приложение 2
к Порядку составления,
утверждения и изменения плана
финансово-хозяйственной деятельности

	Утверждаю ____________________________________ (наименование должности лица, утверждающего документ, - главного распорядителя бюджетных средств) ______________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ______________ 20__ г.
Изменения плана финансово-хозяйственной деятельности на 20____ год ______________________________________________________ (наименование муниципального учреждения)

1. Поступления

Единицы измерения: рублей

Аналитический код по поступлениям	Сумма изменений на год (+,-)	Примечание (причины, обоснования)
Итого:

2. Выплаты

Единицы измерения: рублей

Аналитический код по выплатам	Сумма изменений на год (+,-)	Примечание (причины, обоснования)
Итого:

Руководитель муниципального учреждения _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Руководитель финансово-экономической службы ________________________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер _______________________________________ (подпись) (расшифровка подписи) печать тел. ______________ Отметка работника Финансового управления Администрации городского округа Первоуральск ___________________________ "__"_______ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)