Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к Административному регламенту
Форма
заявления о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
|
Комитет социальной политики Администрации города Екатеринбурга от _________________________________ ___________________________________, (фамилия, имя. отчество) проживающего(ей) ___________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ (адрес регистрации, адрес проживания) ___________________________________ ___________________________________ (паспортные данные)
|
|||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату _____________________ (указать конкретно, какие расходы: по оплате жилого помещения, коммунальных услуг) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Контактный телефон: __________________________________________________ Способ выплаты мне компенсации: 1) ведомости для доставки организациями федеральной почтовой связи или организациями, осуществляющими деятельность по доставке компенсаций (указать организацию) согласен _________________________________________________ (подпись заявителя) 2) перечисление на банковский счет в кредитной организации (название кредитной организации) Реквизиты счета в кредитной организации ______________________________________ согласен _________________________________________________ (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________ линия отрыва
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации расходов, обязуюсь сообщить в течение 14 дней. Прилагаемые документы: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3) __________________________________________________________________; 4) __________________________________________________________________; 5) __________________________________________________________________; 6) __________________________________________________________________.
Дата ______________ Подпись заявителя ____________________________
Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя. отчество) даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество: 2) дата рождения: 3) адрес места жительства 4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность): 5) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсации расходов: 6) номер почтового отделения или номер счета по в кладу (счета банковской карты). Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
| ||||
"___" __________________ 20___ г. |
____________________ (подпись заявителя) |
|||
Заявления принял: |
____________________ (наименование должности специалиста) |
____________ (личная подпись) |
________________ (расшифровка подписи) |
|
"___" __________________ 20___ г. Регистрационный номер __________________
_________________________________________________________________________ отрывной талон
| ||||
Заявления принял: |
____________________ (наименование должности специалиста) |
____________ (личная подпись) |
________________ (расшифровка подписи) |
|
"___" __________________ 20___ г. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.