Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Екатеринбурга от 2 июля 2012 г. N 2824 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием, санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, в загородных стационарных оздоровительных лагерях" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление путевок для летнего отдыха и оздоровления детей в лагерях с дневным пребыванием, санаториях и санаторно-оздоровительных лагерях круглогодичного действия, в загородных стационарных оздоровительных лагерях"
- Приложение N 5-1. Форма заявления о предоставлении путевки в загородный стационарный оздоровительный лагерь
Приложение N 5-1. Форма заявления о предоставлении путевки в загородный стационарный оздоровительный лагерь
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 29 марта 2016 г. N 650 настоящее приложение дополнено приложением N 5-1
Приложение N 5-1
к Административному регламенту
Форма заявления
о предоставлении путевки
в загородный стационарный оздоровительный лагерь
Администрация города Екатеринбурга
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Место регистрации (адрес): ___________
______________________________________
Телефон (сотовый): ___________________
Телефон (домашний): __________________
Телефон (рабочий): ___________________
E-mail: ______________________________
Документ, удостоверяющий личность:
__________________ N ________________,
(серия) (номер)
выдан _______________________________
Место работы: ________________________
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить путевку для моего ребенка ______________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения: _____________, в _________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование желаемого загородного стационарного
оздоровительного лагеря)
на период ______________________________________________________________.
(указать смену)
При отсутствии путевок в вышеуказанный загородный стационарный
оздоровительный лагерь прошу предоставить путевку в _____________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование загородного стационарного оздоровительного лагеря)
_________________________________________________________________________
(указать смену)
или в ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование загородного стационарного оздоровительного лагеря)
_________________________________________________________________________
(указать смену)
В случае отсутствия мест в вышеуказанных мной загородных
стационарных оздоровительных лагерях (и сменах) я:
отказываюсь от получения путевки в другие загородные стационарные
оздоровительные лагеря (и смены) /-\
\-/
согласен на получение путевки в любой другой загородный
стационарный оздоровительный лагерь /-\
\-/
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проиниормирован и согласен с особенностями отказа мною от путевки или
предоставления мне путевки в любой другой загородный стационарный
оздоровительный лагерь в случае отсутствия мест в вышеуказанных мной
загородных стационарных оздоровительных лагерях (и сменах).
О себе сообщаю следующие сведения:
являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка /-\
\-/
являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством /-\
\-/
являюсь получателем пособия по безработице /-\
\-/
являюсь работником государственного или муниципального учреждения/-\
\-/
являюсь родителем несовершеннолетнего из многодетной семьи /-\
\-/
являюсь родителем несовершеннолетнего, получающего пенсию по случаю
потери кормильца /-\
\-/
являюсь родителем несовершеннолетнего, вернувшегося из
воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа /-\
\-/
являюсь родителем ребенка-инвалида /-\
\-/
являюсь родителем несовершеннолетнего, нуждающегося в санаторном
лечении /-\
\-/
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 26.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку оператором моих
персональных данных в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата
рождения, адрес места жительства, телефон, серия, номер и дата выдачи
документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность, реквизиты документов, указанных в
настоящем заявлении, сведения о доходах, информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций); персональных данных моего
ребенка в следующем объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения,
серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении, адрес места
проживания (пребывания), информация о назначенных и выплаченных суммах
пособий (компенсаций).
Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги
/-\
\-/ по адресу электронной почты: ________________________________________
/-\
\-/ по телефону: ________________________________________________________
/-\
\-/ по почтовому адресу: ________________________________________________
_________________________________
(подпись заявителя)
_________________________________
(дата подачи заявления)
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
в приеме документов
_______________________________________ _____________________
(фамилия, имя, отчество заявителя) (дата)
_________________________________________________________________________
подал(а) заявление о предоставлении путевки для _________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
в _______________________________________________________________________
(наименование желаемого загородного стационарного
оздоровительного лагеря)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
в _______________________________________________________________________
(наименование желаемого загородного стационарного
оздоровительного лагеря)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
в _______________________________________________________________________
(наименование желаемого загородного стационарного
оздоровительного лагеря)
на период _______________________________________________________________
(продолжительность смены)
Заявлению присвоен регистрационный номер ___________________
Документы принял:
__________________ ________________ ___________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия, инициалы)