Приложение N 3. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию) объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга Свердловской области от 30 июня 2017 г. N 1142 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 31 июля 2012 г., 11 октября 2016 г.,
30 июня 2017 г.)

                            Форма заявления

          о внесении изменений в разрешение на строительство

           (реконструкцию) объекта капитального строительства

                                Администрация города Екатеринбурга

                                Департамент архитектуры,

                                градостроительства и регулирования

                                земельных отношений

                                Фамилия, имя, отчество (при наличии)*(1):

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Адрес регистрации*(2): __________________

                                _________________________________________

                                Адрес проживания*(3): ___________________

                                _________________________________________

                                Адрес электронной почты: ________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести в разрешение от _______________ N _____________________

на строительство/ввод в эксплуатацию (ненужное зачеркнуть) ______________

________________________________________________________________________,

                    (наименование объекта, описание этапа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

следующие изменения: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                               (указать причину внесения изменений)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  проинформировать  меня  о  результатах оказания муниципальной

                                    /-\

услуги посредством (нужное отметить |V|):

                                    \-/

                                                              /-\

     почтовой связи                                           \-/

                                                              /-\

     электронной почты                                        \-/

                                                              /-\

     телефонной связи                                         \-/

Приложение: 1. ___________________________________ на ___ л. в 1 экз.*(4)

                    (наименование документа)

            2. ___________________________________ на ___ л. в 1 экз.*(4)

                    (наименование документа)

                            ___________________ _________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

__________________________

     *(1). Застройщики - юридические  лица  указывают полное наименование

организации.

     *(2). Застройщики - юридические лица указывают юридический адрес.

     *(3). Застройщики - юридические лица указывают почтовый адрес.

     *(4).  Указать наименование, дату и номер документа, подтверждающего

необходимость внесения изменений.