Приложение N 2. Форма заявления о признании муниципального служащего (работника муниципального предприятия или учреждения) нуждающимся в улучшении жилищных условий

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 12 февраля 2013 г. N 431 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма
заявления о признании муниципального служащего (работника муниципального предприятия или учреждения) нуждающимся в улучшении жилищных условий

С изменениями и дополнениями от:

12 февраля 2013 г.

___________________________________ (наименование территориального органа ___________________________________ Администрации города Екатеринбурга) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________, ___________________________________, (должность) ___________________________________, (число, месяц, год рождения) ___________________________________ (адрес места жительства) ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу признать меня нуждающимся в улучшении жилищных условий в связи с отсутствием жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности, в связи с обеспеченностью общей площадью на одного члена семьи не более 20 кв.м, в связи с проживанием в помещении, признанном непригодным для проживания, в связи с проживанием в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания) _____________________________________________________________, (указать) при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, в связи с отсутствием иного жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности (ненужное вычеркнуть). Моя семья состоит из __________________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: супруг(а) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; дети: ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________; Совместно со мной проживают: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _________________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6
Примечание: для совместной собственности указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименовании юридического лица), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля заявителя или члена его семьи; для собственности, переданной в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершал действия, приведшие к ухудшению жилищных условий _________________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, _________________________________________________________________________ указать дату их совершения) Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации _______________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать отдел по учету и распределению жилья Администрации ________________________ района города Екатеринбурга об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания моей семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.
Подпись заявителя:
		(личная подпись)		(расшифровка)
Подписи всех дееспособных членов семьи:
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
		(личная подпись)		(расшифровка)
				(дата)