Приложение N 2. Форма заявления о принятии на учет для целей предоставления жилых помещений в государственном жилищном фонде социального использования Свердловской области

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 17 апреля 2013 г. N 1380 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

Форма заявления о принятии на учет для целей предоставления жилых помещений в государственном жилищном фонде социального использования Свердловской области

С изменениями и дополнениями от:

17 апреля 2013 г.

____________________________________ (наименование ____________________________________ администрации района) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________, ____________________________________ (число, месяц, год рождения) ____________________________________ (адрес проживания)

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять меня на учет для целей предоставления жилых помещений в государственном жилищном фонде социального использования Свердловской области в связи с __________________________________________________________________ (указать причину - одно из оснований, __________________________________________________________________________ указанных в статье 2 Закона Свердловской области от 20.02.2006 N 3-ОЗ "Об учете граждан __________________________________________________________________________ для целей предоставления жилых помещений государственного жилищного фонда __________________________________________________________________________ социального использования Свердловской области") __________________________________________________________________________. Моя семья состоит из __________________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: супруг(а) __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________; дети: __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________________, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________________, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________. Совместно со мной проживают: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, __________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, __________________________________________________________________________, число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, __________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, __________________________________________________________________________, число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, __________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, __________________________________________________________________________, число, месяц, год рождения) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, __________________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, __________________________________________________________________________. число, месяц, год рождения) Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6
Примечание: если собственность совместная, указываются иные лица (фамилия, имя, отчество физического лица или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; если собственность долевая, указывается доля заявителя или члена его семьи; если собственность передана в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий: __________________________________________________________________________ (указать какие действия совершались и даты их совершения) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации ______________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности, а также против обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Обязуюсь информировать отдел по учету и распределению жилья Администрации ________________________ района города Екатеринбурга об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для пребывания в очереди для получения жилого помещения государственного жилищного фонда Свердловской области социального использования, не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

____________________________________ (подписи заявителя ____________________________________ и всех дееспособных ____________________________________ членов семьи) ___________________________________ ___________________________________ (дата)