Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 27 декабря 2011 г. N 463 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Положению...

(Форма)

(наименование местной администрации)

от гражданина (гражданки)

(фамилия, имя, отчество)

,

проживающего (проживающей) по адресу:

Заявление

Прошу включить меня,

,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

(серия, номер)

(кем, когда)

,

в состав участников мероприятия по улучшению жилищных условий путем получения жилого помещения в возмездное владение и пользование по договору найма жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Жилье для

молодежи" на 2009-2011 годы в

.

.

(наименование муниципального образования, в котором заявитель желает получить жилое помещение)

Члены семьи, нуждающиеся вместе со мной в улучшении жилищных условий:

жена (муж)

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

проживает по адресу

дети:

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

проживает по адресу

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

проживает по адресу

.

Иные лица, постоянно проживающие со мной в качестве членов семьи и с которыми намерен проживать совместно:

,

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

(дата рождения)

,

.

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

(дата рождения)

Нуждающимися в улучшении жилищных условий признаны решением

.

(наименование органа местного самоуправления, реквизиты акта)

С условиями участия в мероприятии по улучшению жилищных условий путем получения жилого помещения в возмездное владение и пользование по договору найма жилого помещения в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Жилье для молодежи" на 2009-2011 годы ознакомлен (ознакомлена) и обязуюсь их выполнять

"

"

20

года

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

Совершеннолетние члены семьи:

1)

"

"

20

года;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

2)

"

"

20

года;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

3)

"

"

20

года;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

4)

"

"

20

года;

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование документа и его реквизиты)

2)

(наименование документа и его реквизиты)

3)

(наименование документа и его реквизиты)

4)

(наименование документа и его реквизиты)

5)

(наименование документа и его реквизиты)

6)

(наименование документа и его реквизиты)

7)

(наименование документа и его реквизиты)

8)

(наименование документа и его реквизиты)

9)

(наименование документа и его реквизиты)

10)

(наименование документа и его реквизиты)

11)

(наименование документа и его реквизиты)

12)

(наименование документа и его реквизиты)

13)

(наименование документа и его реквизиты)

14)

(наименование документа и его реквизиты)

15)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"

"

20

года

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)