Приложение 5. Форма заявления на выплату денежной компенсации за предоставляемое на льготной основе питание в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к распоряжению

Комитета по образованию

от 08 июня 2009 г. N 1139-р

Форма
заявления на выплату денежной компенсации за предоставляемое на
льготной основе питание в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга

                                 Руководителю ___________________________

                                                    (Наименование

                                             образовательного учреждения

                                          от ___________________________,

                                                                 (Ф.И.О.)

                            проживающего(ей) по адресу*__________________

                                              индекс_____________________

                                      номер телефона_____________________

                                       паспорт серия_______N ____________

                                         дата выдачи_____________________

                                           кем выдан_____________________

                             *- указывается адрес  регистрации  по  месту

                                          жительства или месту пребывания

                            Заявление

     Прошу выплачивать денежную компенсацию  вместо  предоставляемого  на

льготной основе питания в  образовательных  учреждениях  Санкт-Петербурга

(далее - льготное питание), в соответствии  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга  "О  мерах  по  реализации  Закона   Санкт-Петербурга "О

дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан  по

представлению на льготной основе питания  в  образовательных  учреждениях

Санкт-Петербурга", ______________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

учащемуся льготной категории ________класса  (группы), на период* с______

по_______ в связи с тем, что**

  * Для  обучающихся  на  дому  период, в течение которого  выплачивается

компенсация, устанавливается по медицинским документам и в соответствии с

договором на обучение на дому (договором на индивидуальное обучение),  но

в любом случае не более чем до конца учебного года.

  ** При  заполнении   заявления   необходимо  проставить  знак  напротив

одной из категорий лиц, претендующих на получение компенсации.

/----\указанное   лицо   страдает  следующим  хроническим  заболеванием -

|    |_______________________________________________ и относится к числу

\----/лиц, страдающих хроническими заболеваниями, которым предоставляется

      льготное питание

/----\

|    |указанное   лицо   обучается   на   дому  на  основании медицинских

\----/показаний.

  Проинформирован образовательным учреждением:

-  о  необходимости  подачи  заявления   о   предоставлении      денежной

компенсации  вместо  льготного  питания  (с  приложением  соответствующих

документов)  на следующий учебный год в мае соответствующего календарного

года;

- о размерах и порядке  выплаты  денежной  компенсации  вместо  льготного

питания.

  Несу  полную  ответственность  за подлинность и достоверность сведений,

указанных в настоящем заявлении, приложенных к нему документов.

  В  случае  изменения  оснований для предоставления денежной компенсации

обязуюсь   незамедлительно    письменно    информировать    администрацию

образовательного учреждения.

  Предъявлен   документ,   подтверждающий   право  представлять  интересы

несовершеннолетнего: свидетельство о рождении серия_____ N ______________

  Прилагаю   документы   (копии   документов),  подтверждающие  основание

предоставления      денежной      компенсации            взамен льготного

питания:__________________

  Денежные средства прошу  перечислить  на  мой  счет:  N  ______________

открытый в ______________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, имеющую лицензию Центрального

                      Банка Российской Федерации)

Подпись

Дата