Приложение 2

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                                        В комитет по социальной защите

                                        населения Ленинградской области

                                        от_____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        дата рождения__________________,

                                        место регистрации _____________,

                                        паспорт________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                        ________________________________,

                                        контактный телефон______________

                                   Заявление

     Прошу перечислить  персональную  стипендию  Губернатора   Ленинградской

области,   назначенную   в  соответствии    с  распоряжением     Губернатора

Ленинградской   области  от"___"_____20___года N___"О  назначении  и выплате

персональных стипендий Губернатора Ленинградской области студентам-инвалидам

государственных  высших   учебных  заведений"  на 20___/20___  учебный  год,

в________________ отделение Сбербанка России на лицевой счет N _____________

 на имя ___________________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество получателя)

     С порядком назначения  и  выплаты  персональных  стипендий  Губернатора

Ленинградской области ознакомлен (ознакомлена).

                              _______________    "____"_________ 20___ года.

                                (подпись)

     Заявление зарегистрировано  за N_____от "_____"______ 20______года.

_______________________________________    _________  _______________________

(должность лица, принявшего заявление)     (подпись)   (фамилия, инициалы)