Приложение N 6. Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция. Ордер на производство плановых работ

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной административно-технической инспекции Правительства Санкт-Петербурга от 27 марта 2009 г. N 16 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ,

связанных с благоустройством

территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

(с изменениями от 27 марта 2009 г.)

1 сторона ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ГОСУДАРСТВЕННАЯ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ ОРДЕР НА ПРОИЗВОДСТВО ПЛАНОВЫХ РАБОТ N ______ от _________________ Без регистрации в организациях, указанных в разделе "А" ордера, производство работ запрещено Выдан производителю работ: Договор подряда N ________________ от ______. Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ____________________________________, тел. _____________, ИНН __________, ОГРН ____________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ________________, Ф.И.О. _________________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N___от___, должность: _____________ Ф.И.О. ___________________, тел. ______________ Заказчик:Наименование _________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ____________________________________, тел. _____________, ИНН ___________, ОГРН ___________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ________________, Ф.И.О. _________________________. Восстановитель благоустройства: Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ____________________________________, тел. _____________, ИНН ___________, ОГРН ___________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность __________________, Ф.И.О. __________________________. Договор подряда N _______________ от ____________________. Производство работ разрешено с ________________ по ________________ Вид работ: _____________________________________________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район ________, ул. ________ от ______________________ до _________________________, N дома _________ уточнение _______________ Кадастровый N земельного участка ____________. Разрешенная площадь производства работ: общая площадь (кв. м.): _______, в т.ч. тротуар ____ (асфальт _____, плитка ____, набивные дорожки ____), проезжая часть _______, зона зеленых насаждении ______, грунт ________. Ограничения движения транспорта: ___________ (в случае ограничения движения указывается его продолжительность со ссылкой на соответствующее распоряжение КБДХ (КТ)). Особые условия _________________________________________________________ Исполнитель ___________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Уполномоченное лицо ___________________________ (Ф.И.О., должность) Срок действия ордера (производства работ) продлен До "___"_______20__года________(подпись)_________(Ф.И.О., должность) До "___"_______20__года________(подпись)_________(Ф.И.О., должность) До "___"_______20__года________(подпись)_________(Ф.И.О., должность) (линия отреза талона к ордеру)

ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО ПЛАНОВЫХ РАБОТ "___" N___ от_____ Наименование организации, производящей работы: ______________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район __________, ул. _______ от __________________________ до ______________________, N дома ________ уточнение ______________________________________________________________ Вид работ: _____________________________________________________________ Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв. м.): общая: ____, асфальт ___, зона зеленых насаждений ___, грунт ___, плитка Восстановитель благоустройства: ________________________________________

2 сторона Раздел "А". До начала работ ордер подлежит обязательной регистрации в следующих организациях:
Наименование организации (учреждения), подпись, печать, дата	Наименование организации (учреждения), подпись,печать, дата
Владелец сетей газоснабжения _______________________________ "___"__________200___г.	Владелец сетей водоснабжения _______________________________ "___"__________200___г.
Владелец сетей канализации _______________________________ "___"__________200___г.	Владелец сетей теплоснабжения _______________________________ "___"__________200___г.
Владелец электрических сетей _______________________________ "___"__________200___г.	Владелец сетей и сооружений связи _______________________________ "___"__________200___г.
Владелец сетей наружного освещения _______________________________ "___"__________200___г.	Иные владельцы объектов инженерной _______________________________ инфраструктуры "___"__________200___г.
_______________________________ "___"__________200___г.	_______________________________ "___"__________200___г.
Место производства работ Схематичное изображение зоны производства работ (размещения объекта благоустройства)
(линия отреза талона к ордеру)
--------------------- ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ "__" N___ от _____
Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства (подпись, Ф.И.О., должность, печать, дата).
Заказчик ______________________________ "___"__________200___г.	КБДХ ______________________________ "___"__________200___г.
КГИОП ______________________________ "___"__________200___г.	ГУ "ЦКБ" ______________________________ "___"__________200___г.
Управление Госавтоинспекции ГУВД по г. СПб и ЛО ______________________________ "___"__________200___г.	Администрация района ______________________________ "___"__________200___г.
ГУ "ДОДД" ______________________________ "___"__________200___г.	Владелец территории ______________________________ "___"__________200___г.
СПб ГУП "Экострой" ______________________________ "___"__________200___г.	______________________________ "___"__________200___г.
______________________________ "___"__________200___г.	______________________________ "___"__________200___г.