Приложение N 5. Заявка на получение ордера на производство плановых работ

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной административно-технической инспекции Правительства Санкт-Петербурга от 27 марта 2009 г. N 16 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ,

связанных с благоустройством

территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

(с изменениями от 27 марта 2009 г.)

1 сторона ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА НА ПРОИЗВОДСТВО ПЛАНОВЫХ РАБОТ В Государственную административно-техническую инспекцию От _____________________________________________________________________ (наименование заявителя) Сведения о Заказчике - юридическом лице: Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ___________________________________, тел. ______________, ИНН__________________, ОГРН ___________________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _______________, Ф.И.О. ______________. Сведения о Заказчике - физическом лице (в т.ч. индивидуальном предпринимателе): Ф.И.О.: _______________________________________________________________, Адрес местожительства, тел.: __________________________________________, ИНН _________________________, ОГРН ______________________. Сведения о производителе работ: Договор подряда N _____ от ___________; лицензия N _____ от ___________. Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес _____________________________________, тел. ____________, ИНН__________, ОГРН ____________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность __________________, Ф.И.О. __________________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N__от____, должность: ______________ Ф.И.О. ____________________, тел. ___________ Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после производства работ: Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ___________________________________, тел. ______________, ИНН___________, ОГРН ___________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность ________________________, Ф.И.О. ____________________. Договор подряда N _______ от ___________. Заключение о включение работ в адресную программу N ___. В соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, прошу выдать ордер на ________________________________________________________________________ (вид работ) на земельном участке (кадастровый N ______) по адресу: Санкт-Петербург, район _______________________, ул. _______________, д. _____, уточнение: _______________________________________________________________________, взамен ордера N __________ от _____________. Проект производства работ __________ разработан ________________________ (шифр, дата) (наименование проектной организации, ИНН, юр. и ________________________________________________________________________ почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, тел;, N , дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию) Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв. м.): _______________, в т.ч. тротуар ____ (асфальт ____, плитка ____, набивные дорожки _____), проезжая часть _______, зона зеленых насаждении ______, грунт _________. Производство работ предполагает / не предполагает (нужное подчеркнуть) ограничения дорожного движения. Запрашиваемые сроки работ: с _____________________ по _________________. Заказчик: Производитель работ: Восстановитель благоустройства: ______________ _____________________ _______________________________ подпись М.П. подпись М.П. подпись М.П. ______________ _____________________ _______________________________ Ф.И.О. Ф.И.О. Ф.И.О.

                                                                 2 сторона

                      СОГЛАСОВАНИЕ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ

	Согласовано		Отказано в согласовании
	Подпись, Ф.И.О., должность, печать	Дата	Основания	дата
Комитет по транспорту
Управление Госавтоинспек- ции ГУВД по г. СПб и ЛО
ГУ ЦКБ
КБДХ
Владелец территории
Отдел Геолого-геоде- зической службы КГА
СПб ГУП "Экострой"
Администрация района Санкт-Петербу- рга
Федеральная служба охраны РФ
КГИОП