Приложение N 12. Правительство Санкт-Петербурга Государственная административно-техническая инспекция ордер на производство аварийных работ

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной административно-технической инспекции Правительства Санкт-Петербурга от 27 марта 2009 г. N 16 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12

к Правилам производства земляных,

строительных и ремонтных работ, связанных с

благоустройством территорий Санкт-Петербурга,

утвержденным распоряжением ГАТИ

от 22 января 2008 г. N 4

(с изменениями от 27 марта 2009 г.)

1 сторона ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ГОСУДАРСТВЕННАЯ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ ОРДЕР НА ПРОИЗВОДСТВО АВАРИЙНЫХ РАБОТ N ______ от _______________ Выдан производителю работ: Договор подряда N _________________ от ______________. Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ____________________________________, тел. _____________, ИНН ___________, ОГРН ___________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _______________, Ф.И.О. _________________________. Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N__от____, должность: ______________ Ф.И.О. ___________________, тел. _____________ Владелец поврежденного объекта: Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ______________________________________, тел. ___________, ИНН ___________, ОГРН ___________, Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _______________, Ф.И.О. ________________________. Восстановитель благоустройства: Наименование __________________________________________________________, Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________, Почтовый адрес ______________________________, тел. ___________________, ИНН ___________, ОГРН____________. Сведения о единоличном исполнительном органе: должность _______________, Ф.И.О. __________________________. Договор подряда N _______________ от ___________. Производство работ разрешено с ________________ по ________________ Аварийные работы разрешены на объекте: __________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район __________, ул. _______ от _______________________ до _________________________, N дома ________ уточнение ______________________________________________________________ Кадастровый N ________________________ Разрешенная площадь производства работ: общая площадь (кв. м.):________, в т.ч. тротуар ________, асфальт ________, плитка _______, зона зеленых насаждении ______, грунт ________. Ограничения движения транспорта: ________ (в случае ограничения движения указывается его продолжительность со ссылкой на соответствующее распоряжение КБДХ (КТ)). Особые условия _________________________________________________________ Исполнитель _____________________ (Ф.И.О., должность) ______ (подпись) Уполномоченное лицо _____________ (Ф.И.О., должность) ______ (подпись) (линия отреза талона к ордеру)

ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО АВАРИЙНЫХ РАБОТ "__" N __ от ___ Наименование организации, производящей работы: ________________________ Место производства работ: Санкт-Петербург, район _________, ул. ________ от ________________________ до _______________________, N дома _________ уточнение ______________________________________________________________ Вид работ: _____________________________________________________________ Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв. м.): общая: ________, асфальт _______, зона зеленых насаждений _______, грунт _____, плитка ______ Восстановитель благоустройства: ___________________________________

2 сторона Место производства работ Схематичное изображение зоны производства работ (размещения объекта благоустройства)
(линия отреза талона к ордеру)
--------------------- ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ "___" N ___ от _____ Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного благоустройства (подпись, Ф.И.О., должность, печать, дата).
Заказчик ______________________________ "___"__________200___г.	КБДХ _____________________________ "___"__________200___г.
КГИОП ______________________________ "___"__________200___г.	ГУ "ЦКБ" _____________________________ "___"__________200___г.
Управление Госавтоинспекции ГУВД по г. СПб и ЛО ______________________________ "___"__________200___г.	Администрация района _____________________________ "___"__________200___г.
ГУ "ДОДД" ______________________________ "___"__________200___г.	Владелец территории _____________________________ "___"__________200___г.
СПб ГУП "Экострой" ______________________________ "___"__________200___г.	_____________________________ "___"__________200___г.
______________________________ "___"__________200___г.	_____________________________ "___"__________200___г.