Приложение 11. Акт о предоставленных услугах в виде бесплатной юридической помощи

Приложение 11
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2009 г. N 183-р

                         Акт о предоставленных услугах

                     в виде бесплатной юридической помощи

Гражданину (гражданке) _________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________#

            (место жительства с указанием района Санкт-Петербурга)

_________________________________________________________________________#

  (наименование организации, оказывающей бесплатную юридическую помощь)

    оказана бесплатная юридическая помощь:

N п/п	Вид юридической помощи	Дата оказания юридической помощи	Стоимость юридической помощи
			Итого:

______________20___

_________ _____________________                 _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)                 (подпись) (расшифровка подписи)

                                              гражданина, получившего бесплатную

                                                     юридическую помощь