Приложение 2 к Положению. Заявление.

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                                                Руководителю органа социальной защиты

                                                населения от ________________________

                                                               (полное наименование

                                                _____________________________________

                                                 специализированной службы, юридический

                                                          и фактический адрес)

                                   Заявление

  Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению

на следующих умерших граждан отдельных категорий:

  1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников,

законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

  Перечисленные граждане проживали на территории ___________________________________

муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

на день смерти.

  2. Мертворожденные дети по истечении 196 дней беременности, не имеющие близких родственников,

иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность

осуществить погребение:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1
2
	Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N	Фамилия, имя, отчество умершего	Дата смерти	Дата захоронения	Номер, дата акта о захоронении	Стоимость услуг
1	Неизвестный
2	Неизвестный
	Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) _____ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки

представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление

ложных сведений.

Руководитель

специализированной службы

по вопросам похоронного дела _____________   ____________________________

                              (подпись)            (фамилия, инициалы)

Место печати

"____"____________20____г.

_______________________________________________________________________________________________

                                   (линия отреза)

                                  Расписка

          о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление _____________________________________принято и зарегистрировано

            (фамилия, инициалы заявителя)

в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение

под N ________.

____________________________ _____________ ______________________________

(должность лица,              (подпись)            (фамилия, инициалы)

принявшего заявление)

"___"________20____г.