Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Положению ...
(Форма)
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (проживающей) по адресу ______________
__________________________________________________,
паспорт ___________________________________________
__________________________________________________,
(серия, номер, кем, когда выдан)
телефон ___________________________________________
Заявление
Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью
моего(моей)_________________________________________________________________________ ,
(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, сына, дочери и т.д.)
______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)
проживавшего(проживавшей) по адресу: ________________________________________________,
который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала)
обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти (не работал).
Погребение умершего осуществлено за мой счет.
Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.
Против проверки представленных сведений не возражаю.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений.
Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального
пособия на погребение.
Приложение: справка о смерти.
____________________ ___________________________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
"___"__________20___г.
Заявление __________________________________________________принято и зарегистрировано
(фамилия, инициалы заявителя)
в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N_____.
______________________________________ _________ _____________________________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)
"____"___________20___г.
______________________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение
Заявление __________________________________________________принято и зарегистрировано
(фамилия, инициалы заявителя)
в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение
под N ___________.
______________________________________ _________ _____________________________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"____________20_____г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.