Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 1. Талон амбулаторного пациента
Приложение 1
к приказу комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 25.06.2009 года N 141
Медицинская документация
Форма N 025-12/у________
утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
/--------------------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Талон амбулаторного пациента
/-----------------\
N медицинской карты _______________ Дата | | | | | | |
\-----------------/
/--------\
1. Код категории льготы | | | |
\--------/
/-----------------------------------------------\
2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------/
/---------------------------------------\
3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|4. Пациент: код*(1)| | | | | | | | | | |ф.и.о |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Пол*(2): 1 - муж.; 2 - жен.;|6. Дата рождения | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(2): |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Адрес регистрации по месту жительства*(2): |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | 9. Житель*(2): 1 - город; 2 - сел. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.- дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;|
| /--------\ |
|2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код| | | |;|
| \--------/ |
|7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень|
| /--\ |
|инвалидности | |, 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства, 8 - снята |
| \--/ |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
| 12. Специалист: код | ф.и.о. | ||||||||||
| 13. Специалист: код*(3) | ф.и.о. | ||||||||||
| 14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет; 3 - платные услуги; в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое | |||||||||||
| 15. Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. |
|||||||||||
| 16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое | |||||||||||
| 17. Результат обращения*(4): случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 - санаторно-курортная карта |
|||||||||||
См. на обороте
______________________________
*(1) - при использовании кода, принятого в ЛПУ.
*(2) - заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
*(3) - заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
*(4) - заполняется при последнем посещении по данному случаю.
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
/--------------------------------------------------------------------------------------------------\
|18. Диагноз код МКБ | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(1): | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|20. Характер 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); |
|заболевания: 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|21. Диспансерный учет: 1 - состоит; 2 - взят; 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; |
| 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|не производственная:# 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; |
|11 - спортивная; 12 - прочие; |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|13 - полученная в результате террористических действий |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
| 23. Диагноз код | ||||||||||||||||||||||||||||
| 24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(1): | ||||||||||||||||||||||||||||
| 25. Характер 1 - острое ( заболевания: 2 - диагноз |
), впервые в жизни установленное хроническое (+); становлен в предыдущ. году или ранее (-) |
|||||||||||||||||||||||||||
| 26. Диспансерный учет 1 - состоит; 2 - взят; 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению | ||||||||||||||||||||||||||||
| 27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз | |||||||
| Код МКБ-10 | |||||||
| Дата регистрации изменяемого диагноза: | |||||||
| 28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; | |||
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности;
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение |
|
|||
| 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) | |||
| 30. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки: 30.1_________________; 30.2 ___________________; | |||
| 30.3_________________; 30.4 ___________________. | |||