Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Приказом Архивного комитета Ленинградской области от 28 мая 2012 г. N 5 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
(с изменениями от 28 мая 2012 г.)

Протокол N

об административном правонарушении

"

"

20

г.

г.

(дата составления)

(место, время составления)

(должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что

(сведения о лице, в отношении которого составлен протокол)

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

кем, когда

ИНН

Место регистрации (место жительства)

Место работы

Должность

Для органа местного самоуправления:

Полное наименование органа местного самоуправления

ИНН

Банковские реквизиты

Место нахождения органа местного самоуправления

Для уполномоченного представителя органа местного самоуправления

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

кем, когда

Должность

, действующий на основании:

- Устава

- Доверенности N

от "

"

20

г.

(нужное подчеркнуть)

Место, время совершения и событие административного правонарушения:

Место:

Время:

Событие:

(указываются конкретные допущенные виновным лицом нарушения

законодательства со ссылками на соответствующие статьи, пункты законодательных

,

и иных правовых актов)

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное

(пункт статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

предусматривающего ответственность за данное административное правонарушение)

Свидетели, потерпевшие:

(фамилия, имя, отчество)

(место жительства)

Объяснения лица, совершившего административное правонарушение, или его законного представителя

Иные сведения, необходимые для разрешения дела:

К протоколу прилагаются:

(перечень прилагаемых к протоколу документов)

С протоколом ознакомлен(а) и мне разъяснены права и обязанности, предусмотренные статьёй 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях: "Лицо, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. Дело об административном правонарушении рассматривается с участием лица, в отношении которого ведётся производство по делу об административном правонарушении. В отсутствие указанного лица дело может быть рассмотрено лишь в случаях если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте и времени рассмотрения дела и если от лица не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения".

(подпись главы администрации муниципального образования, иного уполномоченного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого органа местного самоуправления)

Копию протокола об административном правонарушении получил

(дата)

(подпись главы администрации муниципального образования, иного уполномоченного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого органа местного самоуправления)

Подпись должностного лица, составившего протокол