Приложение N 5. Акт о воспрепятствовании осуществления уполномоченным лицом органа, осуществляющего государственный надзор (контроль), служебных обязанностей

Информация об изменениях:

Приказом Архивного управления Ленинградской области от 22 декабря 2014 г. N 27 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

(с изменениями от 22 декабря 2014 г.)

Акт о воспрепятствовании осуществления уполномоченным лицом органа, осуществляющего государственный надзор (контроль), служебных обязанностей

"

"

20

г.

г.

(дата составления)

(место, время составления)

(должность, фамилия, инициалы лиц, составивших акт)

при проведении выездной проверки:

(полное наименование органа местного самоуправления)

"

"

20

г. в соответствии с

(реквизиты распоряжения Архивного управления о проведении проверки)

,

предусматривающим

(мероприятия по выполнению проверяемым органом местного

самоуправления, главой администрации муниципального образования, иным

уполномоченным должностным лицом или уполномоченным представителем

проверяемого органа местного самоуправления обязательных требований)

работник Архивного управления, уполномоченный на проведение проверки, не смог

выполнить задание, так как

(не обеспечено присутствие главы администрации

муниципального образования, иного уполномоченного должностного лица или

уполномоченного представителя органа местного самоуправления, ответственных за

организацию и проведение мероприятий по выполнению обязательных требований,

глава администрации муниципального образования, иное уполномоченное должностное

лицо или уполномоченный представитель органа местного самоуправления,

,

необоснованно уклоняются от проведения проверки или представления необходимых для работы проверяющего сведений (информации), материалов и документов, отказано в доступе в здание и(или) иное служебное помещение проверяемой организации)

что привело к невозможности проведения проверки в целом (или по отдельным

проверяемым вопросам)

(указать соответствующие вопросы)

Акт составлен на

листах в 2 экземплярах в присутствии

Подпись лица, составившего акт:

(Ф. И. О.)

(подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен.

(Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица)

(подпись, дата)

Пометка об отказе в ознакомлении с актом проверки:

(подпись проверяющего)