Приложение N 2. Акт проверки

Информация об изменениях:

Приказом Архивного управления Ленинградской области от 22 декабря 2014 г. N 27 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 мая 2012 г., 22 декабря 2014 г.)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки N

осуществления администрацией

(наименование проверяемого органа местного самоуправления)

отдельных государственных полномочий Ленинградской области в области архивного дела

"

"

20

г. по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность

руководителя, заместителя руководителя комитета, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

(полное наименование

органа местного самоуправления)

и составлен Акт:

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившие проверку:

(фамилия, имя, отчество, должность лица

(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к

проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

Продолжительность проверки:

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество, должность главы

администрации муниципального образования, иного должностного лица (должностных

лиц) или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

- выявлены факты неосуществления и(или) ненадлежащего осуществления отдельных государственных полномочий Ленинградской области в области архивного дела:

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписания Архивного управления Ленинградской области (с указанием реквизитов выданного предписания):

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество, должность главы администрации муниципального образования, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа местного самоуправления, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Обязуюсь явиться

в Архивное управление Ленинградской области

(дата, время)

по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Смольного, д. 3, каб. 3-89 для: - получения предписания об устранении нарушений, выявленных в результате проверки осуществления отдельных государственных полномочий Ленинградской области в области архивного дела; - составления протокола об административном правонарушении. (ненужное зачеркнуть) Извещён о том, что в случае неявки протокол об административном правонарушении будет составлен в моё отсутствие.

Наименование должности главы администрации

муниципального образования (или законного представителя) проверяемого органа местного самоуправления

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)