Приложение N 1 к Административному регламенту Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли по предоставлению государственной услуги предоставления лицензий. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
по предоставлению государственной услуги
предоставления лицензий

Заявление
о выдаче лицензии

Полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации):__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
ОГРН:______________________________________ИНН:________________________________________ Документ, подтверждающий внесение сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ:____________ cерия ______________ N_________
Документ, подтверждающий постановку юридического лица на учет в налоговом органе: _______________серия ________________N _________
Место нахождения юридического лица (из Устава) (с указанием почтового индекса, района): ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов юридического лица, контактный телефон, факс, e-mail:_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Наименование банка:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Номер расчетного счета в банке:_______________________________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть): Розничная продажа алкогольной продукции: - с содержанием этилового спирта не более 15 процентов объема готовой продукции; - всех видов, кроме этилового спирта.
Срок, на который юридическое лицо просит выдать лицензию:
Руководитель юридического лица ____________________________ ________________________________________________________ (должность лица, имеющего право подписи в соответствии с учредительными документами)	________________ Подпись М.П.	_______________________________ Ф.И.О. (полностью)
либо уполномоченный представитель юридического лица __________________________________________________________ (основания представительства, дата и номер документа)	________________ Подпись	_____________________________ Ф.И.О. (полностью)

* - указать точный адрес здания, сооружения, для помещений - N помещения и другие сведения.

Руководитель юридического лица: ______________  __________

                                  (Ф.И.О.)     (подпись, М.П.)