Приложение N 1. Заявка в Государственную административно-техническую инспекцию в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4

Приложение N 1
к распоряжению Государственной
административно-технической
инспекции от 07 декабря 2009 года N 57

Заявка в Государственную административно-техническую инспекцию в соответствии с Правилами производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением ГАТИ от 22.01.2008 N 4 (далее - Правила)

От

(наименование заявителя)

N уведомления о включении работ в адресную программу (банк работ)

.

Заказчик: Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

Производитель работ: Наименование

ИНН

.

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

Организация, восстанавливающая благоустройство:

Наименование

ИНН

Местонахождение (юридический адрес)

.

Почтовый адрес

, тел.

.

Единоличный исполнительный орган:

, Ф.И.О.

Вид работ

предусмотренный приложением N 13 к Правилам (нужное отметить)

1.

Земляные работы при инженерных изысканиях

2.1.

Временное ограждение объекта на период строительства, капитального ремонта, реконструкции

2.2.

Временное ограждение опасной зоны или консервации объекта строительства

2.3.

Организация площадок временного складирования материалов, площадок для технологических нужд, бытовых городков на период строительства (в т.ч. установка временных ограждений для этих целей)

3.

Производство работ при комплексном благоустройстве городских территорий

4.

Земляные работы при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте дорог, инженерных сетей, стационарных дорожных ограждений и направляющих устройств, забивка шпунта, устройство свай

5.

Земляные работы при ремонте дорог, рельсовых путей, инженерных сетей, внутриквартальных территорий, в т.ч. аварийно-предупредительные работы

6.

Земляные работы при установке объектов 3-й категории сложности, установке постоянных ограждений, элементов городской инфраструктуры

7.

Установка отдельно стоящих рекламных конструкций при заглублении более 0,3 м

8.

Размещение строительных лесов

9.

Земляные работы при установке дополнительных входов в здание

Всего отмечено

взамен ордера N

от

по адресу: район

, ул., дом

уточнение:

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: протяженность (м)

,

площадь (кв.м)

, в т.ч. проезжая часть

, зона зеленых

насаждений

, грунт

, тротуар: асфальт

, плитка

, набивные дорожки

, иное а/б покрытие

.

Запрашиваемые сроки работ: с

по

Заказчик:

Производитель работ:

Восстановитель благоустройства:

подпись

М.П.

подпись

М.П.

подпись

М.П.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Ф.И.О.

Согласование производства работ

Согласовано

Отказано в согласовании

Подпись, Ф.И.О., должность, печать

дата

Основания, подпись, Ф.И.О., должность, печать

Дата

Комитет по транспорту

Управление Госавтоинспекции ГУВД по г.СПб и ЛО

ГУ ЦКБ

КБДХ

Владелец территории

Отдел геолого-геодезической службы КГА

СПб ГУП "Экострой"

Администрация района Санкт-Петербурга

Федеральная служба охраны РФ

КГИОП