Приложение N 3. Индивидуальная карточка

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по исполнению
государственной функции приема экзаменов на право
управления самоходными машинами и осуществления
выдачи удостоверений тракториста-машиниста (тракториста),
а также взимания государственной пошлины,
установленной законодательством

Индивидуальная карточка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства

Паспорт серии

выдан

(дата выдачи, выдавший орган)

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе

(категория СМ)

(наименование образовательного учреждения)

М.П.

инспекции гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия

N

от "

"

г.

Серия

N

от "

"

г.

"

"

20

г.

Личная подпись

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись Государственного инженера-инспектора гостехнадзора, Печать