Приложение 12. Акт проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

Приложение 12
к Административному регламенту
исполнения Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности государственной функции по осуществлению
регионального государственного контроля и надзора
за использованием и охраной водных объектов
на территории Санкт-Петербурга, за исключением
водных объектов, подлежащих федеральному
государственному контролю и надзору

[На бланке Комитета]

Акт N _____ проверки соблюдения законодательства в области использования и охраны водных объектов

.

. 20

Санкт-Петербург

Гражданин-водопользователь

(Ф.И.О.)

Дата рождения:

Место рождения:

Место регистрации:

Место жительства:

тел.

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер, кем и когда выдан

В период с

по

Проведена проверка в отношении

Правовые основания проведения проверки:

Федеральный закон от 10.01.2002 N 7-ФЗ

"Об охране окружающей среды", постановление Правительства Санкт-Петербурга от

(ссылка на положение нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется

06.04.2004 N 530 "О Комитете по природопользованию, охране окружающей среды и

проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

обеспечению экологической безопасности", Федеральный закон от 03.06.2006 N 74-ФЗ

"Водный кодекс Российской Федерации", Закон Санкт-Петербурга от 15.02.2007 N 60-13 "О

разграничении полномочий органов государственной власти Санкт-Петербурга в области

водных отношений на территории Санкт-Петербурга", постановление Правительства РФ

от 25.12.2006 N 801 "Об утверждении Положения об осуществлении государственного

контроля и надзора за использованием и охраной водных объектов", постановление

Правительства РФ от 04.11.2006 N 640 "О критериях отнесения объектов к объектам,

подлежащим государственному федеральному контролю и государственному

региональному контролю за использованием и охраной водных объектов".

Акт составлен:

Комитетом по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией уведомления о проведении проверки, заверенной должностным лицом, проводившим проверку# ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются)

(подпись)

(дата, время)

Вид проверки:

(плановая/внеплановая)

Форма проверки:

(документарная, выездная)

Лицо(а), уполномоченное(ые) на

проведение проверки:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

Лица, привлекаемые к проведению

проверки:

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование# экспертных организаций)

При проведении проверки

присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина-водопользователя или его доверенного лица)

В ходе проведения проверки установлено:

В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований:
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора):
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
нарушений не выявлено
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
			(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина-водопользователя, его уполномоченного представителя)
			"		"			20		г.
											(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
					(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)