Приложение N 5. Акт проверки

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга от 27 апреля 2012 г. N 8-р настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение N 5
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по контролю за соблюдением порядка
и правил признания жилых помещений
непригодными для проживания
и перевода их в нежилые

[На бланке комитета]

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки

Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга юридического лица

N

На основании

вид документа с указанием реквизитов (номер, дата

была проведена (плановая/внеплановая, документарная/выездная)проверка в

отношении

(полное наименование юридического лица

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Акт составлен Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга.

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование.

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

положений (нормативных) правовых актов:

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

Нарушений не выявлено

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена Запись (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

"

"

20

г.

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: