Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по исполнению государственной функции
проведения периодических государственных
технических осмотров и регистрации залога
регистрируемых машин, а также взимания
сборов и (или) государственной пошлины,
установленной законодательством

                                  Акт

         государственного технического осмотра группы машин

                                                "___" _______ 20__г.

      Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

____________________________________________________________________

      (наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

совместно с __________________________________________________________

            (Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)

проведен государственный технический осмотр машин,

состоящих на балансе в _______________________________________________

                              (предприятие, организация,

__________________________________

ведомственная подчиненность)

При государственном техническом осмотре установлено следующее:

     1. Представлено на государственный технический осмотр ______________

                                                        (кол-во)

единиц следующих машин:

N п/п	Наименование	Государственный регистрац. знак	Порядковый номер завода-изготовителя				Наработка в моточасах с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении гостехосмотра	Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр ___________единиц машин.

                                            (кол-во)

Не прошли государственный технический осмотр _________ единиц машин, в

                                              (кол-во)

том числе по причинам:

технической неисправности _____________ единиц;

                             (кол-во)

капитального ремонта ___________ единиц;

                       (кол-во)

несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации

____________ единиц.

  (кол-во)

      2. Не представлено на государственный технический осмотр

___________________ единиц машин:

    (кол-во)

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на государственный технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного техосмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации

___________   _____________________

  (подпись)      (И., О., Фамилия)

Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)

_____________   _____________________

  (подпись)      (И. , О., Фамилия)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора

_______________   ___________________

    (подпись)      (И., О., Фамилия)

Члены комиссии:

______________   _________________

   (подпись)     (И., О., Фамилия)

______________   _________________

   (подпись)     (И., О., Фамилия)

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра в количестве _______единиц получил представитель

предприятия, организации

__________   _______________________

 (подпись)     (И., О., Фамилия)