Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2

к приказу

от 13 июня 2007 г. N 128-ос

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности

Протокол N _____
об административном правонарушении

"____"_________200__г.                                    Санкт-Петербург

     Составил государственный инспектор Санкт-Петербурга  по   контролю и

надзору за использованием  и  охраной  водных объектов___________________

_________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

         Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело

Фамилия:_________________________________________________________________

Имя:_____________________________________________________________________

Отчество:________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

Место рождения:__________________________________________________________

Место регистрации:_______________________________________________________

Место жительства:____________________________________________тел.:_______

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                     серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Номер и дата свидетельства о гос. регистрации____________________________

                                      для индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

Должность  и место работы:_______________________________________________

                          Существо правонарушения

Время совершения:________________________________________________________

Место совершения:________________________________________________________

Существо правонарушения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (существо нарушения, наименование нарушенных  норм  законов  и  иных

           нормативно-правовых актов с указанием статей, пунктов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Таким образом,______________________________________________________

                                Ф.И.О. нарушителя

совершил(а) административное правонарушение, ответственность   за которое

предусмотрена   ст. ст. _________  Кодекса  РФ    "Об    административных

правонарушениях" от 30.12.2001г. N 195-ФЗ.

Свидетели:_______________________________________________________________

                           Ф.И.О., место жительства

_________________________________________________________________________

Потерпевшие:_____________________________________________________________

                           Ф.И.О., место жительства

_________________________________________________________________________

     Свидетелям,  потерпевшим  разъяснены  их  права  и     обязанности в

соответствии со ст. ст. 25.6, 25.2 КоАП РФ

_________________________________________________________________________

                                   подписи

_________________________________________________________________________

     Объяснения нарушителя либо отметка об отказе от объяснений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Фамилия и инициалы нарушителя, подпись

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что в соответствии со  ст.ст.24.2-24.4,  25.1,  30.1

Кодекса Российской Федерации "Об административных правонарушениях" я имею

право знакомиться с материалами  дела,  давать  объяснения,  представлять

доказательства,  заявлять  ходатайства  и  отводы,     присутствовать при

рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать

на родном языке и  пользоваться  услугами  переводчика,  если  не  владею

языком, на котором ведется производство, обжаловать Постановление по делу

_________________________________________________________________________

                 Фамилия и инициалы нарушителя, подпись

     Рассмотрение  дела  об  административном  правонарушении  в  области

использования и охраны водных объектов  состоится  "  _____"  ___________

200__ г. по адресу:

_________________________________________________________________________

     О времени рассмотрения дела извещен(а)______________________________

                                                подпись нарушителя

     Примечание:   при   совершении   административных    правонарушений,

предусмотренных ч.1 ст. 19.4, ч. 1 ст. 19.5, ст. ст. 19.6,  19.7  Кодекса

протокол направляется в суд для рассмотрения дела

     К протоколу прилагаются:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи: государственный инспектор:______________________________________

         Физическое лицо (нарушитель):___________________________________

         свидетели:______________________________________________________

         потерпевшие:____________________________________________________

Копию настоящего протокола получил: "_____"________________200__г.

_________________________________________________________________________

  подпись нарушителя или отметка составителя протокола в случае отказа

                  нарушителя подписать протокол