Приложение N1. Форма N1 "Сведения об объемах и финансовом обеспечении медицинской помощи в рамках введения одноканального финансирования"

Приложение N1
к приказу ЛОФОМС
от 14.01.10 г. N 13

Форма N1
"Сведения об объемах и финансовом обеспечении медицинской
помощи в рамках введения одноканального финансирования"

Таблица 1. Объемные и финансовые показатели оказанной по ТП ОМС
медицинской помощи в разрезе способов ее оплаты
ЛПУ_________________(юридическое лицо)

Вид медицинской помощи	N строки	Способы оплаты медицинской помощи	Единица учета	Количество случаев (единиц учета)		Оплачено СМО и/или ТФОМС (тыс. руб.)
				За отчетный период текущего года	За отчетный период предыдущего года	За отчетный период текущего года	За отчетный период предыдущего года
1	2	3	4	5	6	7	8
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях стационара	1	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	2	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	3	по законченному случаю лечения	случай
	4	оплата по клинико-статистической группе заболеваний	случай
	5	другие способы оплаты	X	X	X
	6	Всего:	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально-значимым# заболеваниям, предоставляемая в условиях стационара	7	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	8	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	9	оплата по законченному случаю лечения	случай
	10	оплата по клинико-статистической группе заболеваний	случай
	11	другие способы оплаты	X	X	X
	12	Итого по СЗЗ:	X	X	X
Высокотехнологичная медицинская помощь	13	оплата фактических расходов за пролеченного пациента	пациент
	14	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	15	оплата по законченному случаю лечения	случай
	16	другие способы оплаты	X	X	X
	17	Всего:	X	X	X
Скорая медицинская помощь	18	оплата по законченному случаю лечения	случай
	19	оплата фактических расходов на одного пациента	пациент
	20	оплата за вызов	вызов
	21	другие способы оплаты	X	X	X
	22	Всего:	X	X	X
Скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь	23	оплата по законченному случаю лечения	случай
	24	оплата фактических расходов на одного пациента	пациент
	25	оплата за вызов	вызов
	26	другие способы оплаты	X	X	X
	27	Всего:	X	X	X
Медицинская помощь, предоставляемая в амбулаторных условиях	28	оплата медицинских простых услуг (лабораторные исследования, процедура и др.)	услуга
	29	оплата медицинских комплексных услуг (посещение врача)	посещение
	30	оплата по законченным случаям лечения	случай
	31	по подушевому принципу финансирования	человек
	32	другие способы оплаты	X	X	X
	33	Всего:	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально-значимым# нозологиям, предоставляемая в амбулаторных условиях	34	оплата медицинских простых услуг (лабораторные исследования, процедура и др.)	услуга
	35	оплата медицинских комплексных услуг (посещение врача)	посещение
	36	оплата по законченным случаям лечения	случай
	37	по подушевому принципу финансирования	человек
	38	другие способы оплаты	X	X	X
	39	Итого по СЗЗ:	X	X	X
Медицинская помощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов	40	оплата фактических расходов за каждого пациента	пациент
	41	оплата по числу фактически проведенных пациенто-дней	пациенто-день
	42	оплата по законченному случаю лечения	случай
	43	другие способы оплаты	X	X	X
	44	Всего:	X	X	X
в том числе: медицинская помощь по социально-значимым# заболеваниям, предоставляемая в условиях дневных стационаров всех типов	45	оплата фактических расходов за каждого пациента	пациент
	46	оплата по числу фактически проведенных пациенто-дней	пациенто-день
	47	оплата по законченному случаю лечения	случай
	48	другие способы оплаты	X	X	X
	49	Итого по СЗЗ:	X	X	X
Санаторно-курортная медицинская помощь	50	оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента	пациент
	51	оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней	койко-день
	52	оплата по законченному случаю лечения	случай
	53	другие способы оплаты	X	X	X
	54	Всего:	X	X	X

Таблица 2. Финансовое обеспечение ТП ОМС ЛПУ
_______________________(юридическое лицо)

				(тыс.руб.)
Показатели мониторинга		N строки	За отчетный период текущего года	За отчетный период предыдущего года
1		2	3	4
Финансовое обеспечение медицинской помощи по ОМС - всего	утверждено	1
	фактически оплачено	2
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание медицинской помощи - всего		3
из них: Оплата труда с начислениями		4
Медикаменты и перевязочные средства		5
Продукты питания		6
Мягкий инвентарь		7
Прочие расходы		8
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		9
в том числе: услуги связи		10
транспортные услуги		11
коммунальные услуги		12
арендная плата за пользование имуществом		13
работы и услуги по содержанию имущества		14
прочие работы и услуги		15
увеличение стоимости основных средств		16
из них: медицинского оборудования		17
медицинского инструментария		18
увеличение стоимости материальных запасов		19
из них: горюче-смазочных материалов		20
Финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи	утверждено	21
	фактически оплачено	22
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании стационарной медицинской помощи - всего		23
из них: Оплата труда с начислениями		24
Медикаменты и перевязочные средства		25
Продукты питания		26
Мягкий инвентарь		27
Прочие расходы		28
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		29
в том числе: услуги связи		30
транспортные услуги		31
коммунальные услуги		32
арендная плата за пользование имуществом		33
работы и услуги по содержанию имущества		34
прочие работы и услуги		35
увеличение стоимости основных средств		36
из них: медицинского оборудования		37
медицинского инструментария		38
увеличение стоимости материальных запасов		39
из них: горюче-смазочных материалов		40
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи	утверждено	41
	фактически оплачено	42
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - всего		43
из них: Оплата труда с начислениями		44
Медикаменты и перевязочные средства		45
Продукты питания		46
Мягкий инвентарь		47
Прочие расходы		48
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		49
в том числе: услуги связи		50
транспортные услуги		51
коммунальные услуги		52
арендная плата за пользование имуществом		53
работы и услуги по содержанию имущества		54
прочие работы и услуги		55
увеличение стоимости основных средств		56
из них: медицинского оборудования		57
медицинского инструментария		58
увеличение стоимости материальных запасов		59
из них: горюче-смазочных материалов		60
Финансовое обеспечение медицинской помощи по социально значимым заболеваниям	утверждено	61
	фактически оплачено	62
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании медицинской помощи по социально значимым заболеваниям - всего		63
из них: Оплата труда с начислениями		64
Медикаменты и перевязочные средства		65
Продукты питания		66
Мягкий инвентарь		67
Прочие расходы		68
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		69
в том числе: услуги связи		70
транспортные услуги		71
коммунальные услуги		72
арендная плата за пользование имуществом		73
работы и услуги по содержанию имущества		74
прочие работы и услуги		75
увеличение стоимости основных средств		76
из них: медицинского оборудования		77
медицинского инструментария		78
увеличение стоимости материальных запасов		79
из них: горюче-смазочных материалов		80
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи	утверждено	81
	фактически оплачено	82
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании скорой медицинской помощи - всего		83
из них: Оплата труда с начислениями		84
Медикаменты и перевязочные средства		85
Продукты питания		86
Мягкий инвентарь		87
Прочие расходы		88
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		89
в том числе: услуги связи		90
транспортные услуги		91
коммунальные услуги		92
арендная плата за пользование имуществом		93
работы и услуги по содержанию имущества		94
Прочие работы и услуги		95
увеличение стоимости основных средств		96
из них: медицинского оборудования		97
медицинского инструментария		98
увеличение стоимости материальных запасов		99
из них: горюче-смазочных материалов		100
		101
Финансовое обеспечение скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи	утверждено	101
	фактически оплачено	102
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС при оказании скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи - всего		103
из них: Оплата труда с начислениями		104
Медикаменты и перевязочные средства		105
Продукты питания		106
Мягкий инвентарь		107
Прочие расходы		108
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		109
в том числе: услуги связи		110
транспортные услуги		111
коммунальные услуги		112
арендная плата за пользование имуществом		113
работы и услуги по содержанию имущества		114
прочие работы и услуги		115
увеличение стоимости основных средств		116
из них: медицинского оборудования		117
медицинского инструментария		118
увеличение стоимости материальных запасов		119
из них: горюче-смазочных материалов		120
Финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи	утверждено	121
	фактически оплачено	122
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание амбулаторной медицинской помощи - всего		123
из них: Оплата труда с начислениями		124
Медикаменты и перевязочные средства		125
Продукты питания		126
Мягкий инвентарь		127
Прочие расходы		128
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		129
в том числе: услуги связи		130
транспортные услуги		131
коммунальные услуги		132
арендная плата за пользование имуществом		133
работы и услуги по содержанию имущества		134
прочие работы и услуги		135
увеличение стоимости основных средств		136
из них: медицинского оборудования		137
медицинского инструментария		138
увеличение стоимости материальных запасов		139
из них: горюче-смазочных материалов		140
Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров	утверждено	141
	фактически оплачено	142
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров - всего		143
из них: Оплата труда с начислениями		144
Медикаменты и перевязочные средства		145
Продукты питания		146
Мягкий инвентарь		147
Прочие расходы		148
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		149
в том числе: услуги связи		150
транспортные услуги		151
коммунальные услуги		152
арендная плата за пользование имуществом		153
работы и услуги по содержанию имущества		154
прочие работы и услуги		155
увеличение стоимости основных средств		156
из них: медицинского оборудования		157
медицинского инструментария		158
увеличение стоимости материальных запасов		159
из них: горюче-смазочных материалов		160
Финансовое обеспечение санаторно-курортной медицинской помощи	утверждено	161
	фактически оплачено	162
Израсходовано учреждениями здравоохранения средств ОМС на оказание санаторно-курортной медицинской помощи - всего		163
из них: Оплата труда с начислениями		164
Медикаменты и перевязочные средства		165
Продукты питания		166
Мягкий инвентарь		167
Прочие расходы		168
Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС		169
в том числе: услуги связи		170
транспортные услуги		171
коммунальные услуги		172
арендная плата за пользование имуществом		173
работы и услуги по содержанию имущества		174
прочие работы и услуги		175
увеличение стоимости основных средств		176
из них: медицинского оборудования		177
медицинского инструментария		178
увеличение стоимости материальных запасов		179
из них: горюче-смазочных материалов		180
Сумма средств по счетам не принятым к оплате по результатам МЭК и МЭЭ - всего:		181
в том числе: по результатам МЭК		182
по результатам МЭЭ		183
Удержано средств по результатам ЭКМП		184