Приложение 1. Форма ЛПУ-ЦЗ "Сведения о финансовом обеспечении медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака"

Приложение 1
к приказу ЛОФОМС
от 20.01.10 г. N 28

Форма ЛПУ-ЦЗ
"Сведения о финансовом обеспечении медицинской помощи, оказываемой
в Центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан
Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака"

Наименование ЛПУ________________________________ (юр. лицо) Отчетный период _________________________________

Показатели мониторинга	N строки	За отчетный период
1	2	3
Количество посещений, всего	1
в т.ч. первичных	2
Получено на оплату медицинской помощи всего, руб.	3
в т.ч. по законченным случаям первичного обращения, руб.	4
Стоимость одного законченного случая, руб.	5

Главный врач ЛПУ ________________________________(подпись) Гл. бухгалтер ЛПУ ________________________________(подпись) Ответственный за заполнение формы: ФИО ____________________________________________ Тел., e-mail _______________________________________