Приложение N 3 к Административному регламенту Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по предоставлению государственной услуги участия в комиссиях по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники. Заявление на участие представителей Гостехнадзора Санкт-Петербурга в работе комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники

Приложение N 3
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по предоставлению государственной услуги
участия в комиссиях по рассмотрению
претензий владельцев поднадзорных машин
и оборудования по поводу ненадлежащего
качества проданной или отремонтированной техники

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

от

(полное наименование юридического лица - собственника (владельца) техники

и его юридический адрес)

Заявление на участие представителей Гостехнадзора Санкт-Петербурга в работе комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники

Прошу принять участие в работе комиссии по рассмотрению претензии по поводу

ненадлежащего качества (или отремонтированной)

(наименование транспортного средства)

Марка

Завод-изготовитель

Год выпуска

Основной вед. мост N

Заводской N

Цвет

Двигатель (модель)

Паспорт самоходной машины

серия

N

Двигатель N

Свид. о регистрации

серия

N

Коробка п.п. N

Гос. регистр. знак

серия

N

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:

Цель работы комиссии:

(определение и классификация дефектов машин и оборудования и т.д.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество, наименование документа,

удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого

удостоверяем

Руководитель предприятия

фамилия, и.о.

Главный бухгалтер

фамилия, и.о.

Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

М.П.

20

г.

Отметка о принятии документов:

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

Принять участие в работе комиссии: