Приложение N 5 к Административному регламенту Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по предоставлению государственной услуги участия в комиссиях по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники. Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по предоставлению государственной услуги участия
в комиссиях по рассмотрению претензий
владельцев поднадзорных машин
и оборудования по поводу ненадлежащего
качества проданной или отремонтированной техники

Гостехнадзор Санкт-Петербурга

Акт осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"

"

20

г.

"

"

ч "

"

м

(время осмотра)

Место осмотра

(город, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

(наименование инспекции,

фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр

(наименование объекта, завод-изготовитель)

марка

Завод-изготовитель

год выпуска

основной вед. мост N

заводской N

цвет

двигатель (модель)

паспорт машины

серия

N

двигатель N

свид. о регистрации

серия

N

коробка п.п. N

гос. регистр. знак

серия

N

срок службы лет

лет (

)

(источник информации; обоснование принятых данных)

наработка

мото-часов,

(

)

(источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего

(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,

юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо

(Ф.И.О., доверенность, номер, дата)

При осмотре установлено:

(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

указываются сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов,

характер и степень сложности повреждений)

Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства

(подпись)

(Ф.И.О.)

Доверенное лицо

(подпись)

(Ф.И.О.)

Другие заинтересованные лица

(подпись)

(Ф.И.О.)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора

(подпись)

(Ф.И.О.)