Приложение N 5 к Административному Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по предоставлению государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев, государственных и иных органов, а также взимания сборов, установленных законодательством. Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по предоставлению
государственной услуги проведения оценки технического
состояния и определения остаточного ресурса
поднадзорных машин и оборудования по запросам
владельцев, государственных и иных органов,
а также взимания сборов,
установленных законодательством

Утверждаю Начальник Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники

"

"

20

г.

Акт N ______ оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального (предпринимателя) заявителя

Должностное лицо, проводившее оценку техсостояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования)

(Ф.И.О., должность)

Результаты оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машин и оборудования:

N п/п	Наименование, марка машин и оборудования	Год выпуска	Заводской или инвентарный номер	Мощн. (кВт)	Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов	Техническое состояние машин (оборудования)	Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины
1	2	3	4	5	6	7	8

Государственный инженер-инспектор Гостехнадзора Санкт-Петербурга

Согласовано Начальник отдела инспектирования

"

"

20

г.

"

"

20

г.