Приложение N 2 к Административному Государственной инспекции Санкт-Петербурга по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники по предоставлению государственной услуги проведения оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев, государственных и иных органов, а также взимания сборов, установленных законодательством. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники по предоставлению
государственной услуги проведения оценки технического
состояния и определения остаточного ресурса
поднадзорных машин и оборудования по запросам
владельцев, государственных и иных органов,
а также взимания сборов,
установленных законодательством

В Гостехнадзор Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Прошу произвести оценку

(наименование транспортного средства)

Марка

Завод-изготовитель

Год выпуска

Основной вед. мост N

Заводской N

Цвет

Двигатель (модель)

Паспорт самоходной машины

серия

N

Двигатель N

Свид. о регистрации

серия

N

Коробка п.п. N

Гос. регистр. знак

серия

N

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:

Цель оценки:

(определение технического состояния и остаточного ресурса машин и оборудования и т.д.)

Сведения о собственнике машины

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Удостоверение личности

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания

(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Представитель собственника

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Удостоверение личности

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес проживания

(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

Доверенность

(когда, кем выдана, номер реестра)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

Отметка о принятии документов:

Оценку провести:

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

Выданы: Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

машины (оборудования)

от

N

, получил:

(подпись, Ф.И.О.)

"

"

20

г.