Приложение 3. Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого или среднего предпринимательства

Приложение 3
К приказу Комитета
от 05.06.2009 N 144

                                     В _______________________________

Правительство Санкт-Петербурга        (Наименование органа прокуратуры)

Комитет по земельным ресурсам

и землеустройству Санкт-Петербурга

Суворовский пр., 62, Санкт-Петербург, 191124

Телефон 740-36-39, факс (812) 740-36-41

E-mail: kzr@gov.spb.ru http://www.kzr.spb.ru

ОКПО 59506597 ОКОГУ 23240 ОГРН 1037843006431

    ИНН/КПП 7825493504/782501001

______________________ N ___________________

На N _________________ от __________________

                                  Заявление

     о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического

    лица, индивидуального предпринимателя, относящихся к субъектам малого

                     или среднего предпринимательства

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52,

ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки

в отношении

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно

действующего исполнительного органа юридического лица, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата

включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства)

осуществляющего предпринимательскую деятельность на земельном участке,

расположенном по адресу: _____________________________________________

кадастровый номер ____________________________________________________

Основание проведения проверки: _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) имуниципального контроля")

Дата начала проведения проверки: "___" ___________ 20____года.

Время начала проведения проверки: "___" ___________ 20____года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа председателя Комитета о проведении

  внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

    послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ _________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                           (в случае, если имеется))

М.П.

                  Дата и время составления документа: