Приложение 1. Заявка на предоставление участков недр для сбора минералогических, палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

Приложение 1
к Административному регламенту
исполнения Комитетом по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению экологической
безопасности государственной функции по принятию по согласованию
с федеральным органом управления государственным фондом
недр или его территориальным органом решения о праве пользования
участками недр в целях сбора на территории Санкт-Петербурга минералогических,
палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

На бланке предприятия,

организации

Комитет по природопользованию, охране

организации окружающей среды и обеспечению

экологической безопасности

Заявка
на предоставление участков недр для сбора минералогических,
палеонтологических и других геологических коллекционных материалов

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.__________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения,
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица) просит предоставить право пользования участком недр с целью сбора (наименование геологических коллекционных материалов, сбор которых предполагает осуществлять заявитель)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Сбор геологических коллекционных материалов осуществляется с целью
(сведения о цели сбора (научно-исследовательская, учебная, познавательная и др.)_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. Сведения о географическом и административном положении площади (объекта) сбора с указанием его наименования и расстояния до ближайшего населенного пункта ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(указание границ площади, в пределах которой предполагается осуществлять сбор геологических коллекционных материалов)
5.
(сведения о предполагаемых объемах и сроках сбора)
Приложения согласно _______листов описи
Подпись руководителя (владельца) "__" _______20 ___г. Печать	____________/расшифровка/
Заявка представляется в двух экземплярах