Приложение 1. Медицинская справка (для представления в ГИБДД)

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 18-р

                                                  /----------------\

                 Медицинская справка              | Машиночитаемый |

             (для представления в ГИБДД)          | штрихкод серии |

                     Серия___N____                |и номера справки|

                                                  \----------------/

                                                /---\/---\/---\/---\/---\/---\

___________________________________ категория : | А || В || С || Д || Е ||   |

      (штамп учреждения)                        \---/\---/\---/\---/\---/\---/.

_______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

                      (адрес регистрации (прописка))

Дата выдачи "___" __________ 20__ г.

Подпись председателя комиссии _______________ М.П.  ____________________

                                              врача (подпись получателя)

-------------------------------линия отреза-----------------------------

                                                 /--------------\

                                                 |    Данные    |

                                                 |   о форме    |

                                                 |    бланка    |

                                                 \--------------/

________________________________________________

           (наименование учреждения)

                                                 /---------------\

                                                 |Машиночитаемый |

                                                 |штрихкод серии |

                                                 |   и номера    |

                                                 |    справки    |

                                                 \---------------/

               МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Серия ___ N ______

                 (для представления в ГИБДД)

                                                 /----------------\

Фамилия _______________________________________  |                |

                                                 |      МЕСТО     |

Имя ___________________________________________  |       ДЛЯ      |

                                                 |   ФОТОГРАФИИ   |

Отчество ______________________________________  |                |

                                                 |                |

Дата рождения "______"________________ г.        \----------------/

                                                    М.П.

Проходил медицинское освидетельствование

           "____"_______________ 20    г.

--------------------------------линия отреза--------------------------

                      ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ

   1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.

   2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером,

мотонартами, мопедом (категория А).

   3. Годен (нег