Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28 января 2010 г. N 18-р "Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации"
- Приложение 1. Медицинская справка (для представления в ГИБДД)
Приложение 1. Медицинская справка (для представления в ГИБДД)
Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 18-р
/----------------\
Медицинская справка | Машиночитаемый |
(для представления в ГИБДД) | штрихкод серии |
Серия___N____ |и номера справки|
\----------------/
/---\/---\/---\/---\/---\/---\
___________________________________ категория : | А || В || С || Д || Е || |
(штамп учреждения) \---/\---/\---/\---/\---/\---/.
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
(адрес регистрации (прописка))
Дата выдачи "___" __________ 20__ г.
Подпись председателя комиссии _______________ М.П. ____________________
врача (подпись получателя)
-------------------------------линия отреза-----------------------------
/--------------\
| Данные |
| о форме |
| бланка |
\--------------/
________________________________________________
(наименование учреждения)
/---------------\
|Машиночитаемый |
|штрихкод серии |
| и номера |
| справки |
\---------------/
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Серия ___ N ______
(для представления в ГИБДД)
/----------------\
Фамилия _______________________________________ | |
| МЕСТО |
Имя ___________________________________________ | ДЛЯ |
| ФОТОГРАФИИ |
Отчество ______________________________________ | |
| |
Дата рождения "______"________________ г. \----------------/
М.П.
Проходил медицинское освидетельствование
"____"_______________ 20 г.
--------------------------------линия отреза--------------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.
2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером,
мотонартами, мопедом (категория А).
3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по
найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя# не превышает 8 (категория В).
4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом работы по
найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест
которых, помимо сиденья водителя# не превышает 8 (категория В)#
5. Годен (негоден) к убавлению# автомобилями без ограничения массы
(категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров
(категория Д), составами транспортных средств (категория Е).
6. Годен (негоден) к управлению автомобилями с ручным управлением.
7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными
сельскохозяйственными машинами.
(ненужное зачеркнуть)
Гр. крови _______ Резус-фактор ___ _____очки (линзы) обязательны_
(если не нужно - зачеркнуть)
| Справка действительна до "____" ____________ 20__ г. |
Ответственное Председатель
Лицо учреждения _________________ комиссии ______________
М.П. М.П.
комиссии врача