Приложение 2. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 18-р

               Корешок справки медицинского 

       освидетельствования иностранного гражданина 

Серия _____ N ____________ от ___________ г.  (Машиночитаемый штрихкод)

______________________________________________________________________

  (Наименование, адрес организации, проводящего# медицинское обследование)

----------------------- Линия отреза ----------------------------------

______________________________________________________________________

  (Наименование, адрес организации, проводящего# медицинское обследование)

            Справка медицинского освидетельствования 

                      иностранного гражданина 

Серия ______ N _________________ от _______________ г.

Выдана (Ф.И.О.) __________________________________________ (Машиночитаемый

Дата рождения ____________________________________________  штрихкод)

Прибывшему (ей) из _______________________________________

Проживающему (ей) по адресу ___________________________________________

Цель прибытия _________________________________________________________

Место работы __________________________________________________________

N	Наименование заболевания	Дата исследования	Результаты
1	ВИЧ-инфекция
2	Лепра (болезнь Гансена)
3	Туберкулез
4	Сифилис
5	Хламидийная лимфогранулема
6	Шанкроид
7	Брюшной тиф
8	Малярия
9	Вакцина против брюшного тифа
10	Вакцина против дизентерии
11	Вакцина против вирусного гепатита A
12	Наркомания
13	Гонорея <*>
14	Носительство возбудителей кишечных инфекций <*>
15	Гельминтозы <*>
16	Патогенный стафилококк <**>
17	Носительство вирусного гепатита B <*>
18	Носительство вирусного гепатита C <*>

<*> гонорея, носительство возбудителей кишечных инфекций, гельминтозы, носительство вирусного# гепатитов В и С - требовать при поступлении на работу на предприятия пищевой промышленности, общественного питания, торговли, в детские образовательные и санаторно-оздоровительные учреждения, лечебно-профилактические учреждения предприятия жилищно-коммунального хозяйства.

<**> патогенный стафилококк - требовать дополнительно к вышеперечисленным обследованиям при поступлении на работу в кремово-кондитерские цеха, детские образовательные и санаторно-оздоровительные учреждения, родильные дома (отделения), отделения патологии новорожденных, хирургические отделения, детские молочные кухни.

    По    результатам    исследований   установлено,   что   обстоятельств,

препятствующих выдаче разрешения на временное проживание (пребывание), вида

на жительство, разрешения на работу, не выявлено.

 Руководитель организации    _____________     ____________________________

                               (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

    М.П.