Приложение N 2. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 17 мая 2010 г. N 254-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 28 января 2010 г. N 18-р

             Корешок справки медицинского освидетельствования 

                         иностранного гражданина 

                                                  /----------------\

                                                  | Машиночитаемый |

                                                  | штрихкод       |

                                                  \----------------/

Серия ______ N _________________ от _______________ г.

______________________________________________________________________

  (Наименование, адрес организации проводящей медицинское обследование)

Ф.И.О. _______________________________________________________________

              (Как в документе удостоверяющий личность)

Ф.И.О. _______________________________________________________________

                          (на русском языке)

----------------------- Линия отреза ----------------------------------

               Справка медицинского освидетельствования 

                        иностранного гражданина 

                                                  /---------------\

                                                  | Машиночитаемый|

                                                  | штрихкод      |

                                                  \---------------/

Серия ______ N _________________ от _______________ г.

________________________________________________________________________

  (Наименование, адрес организации проводящей медицинское обследование)

Ф.И.О. _______________________________________________________________

              (Как в документе удостоверяющий личность)

Ф.И.О. _______________________________________________________________

                          (на русском языке)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                       (Вид, серия, номер)

                                                    /---\/---\

Дата рождения ___________________               Пол | М || Ж |

                                                    \---/\---/

Гражданство ____________________________________________________________

Прибыл (а) из __________________________________________________________

Адрес временной регистрации ____________________________________________

Адрес фактического проживания __________________________________________

Цель прибытия __________________________________________________________

Место работы и телефон _________________________________________________

г.	Код заболевания по МКБ-10, название заболевания	Результат обследования	Ф.И.О. врача	Печать, подпись
	В 20-В 24
	А 15-А 19
	А 30
	А 50-А 53.9, А 55, А 57
	F 11.2-F 16.2

Перечень, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации

N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003

   Заключение:

   По результатам проведенного медицинского освидетельствования

установлено, что обстоятельств, препятствующих выдаче (продлению)

разрешения на временное проживание (пребывание), вида на жительство,

разрешения на работу __________________________

                     (выявлено, не выявлено)

Руководитель организации ____________  _______________

                         (подпись)         (Ф.И.О)

МП.